La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), attribuée aux ménages aux ressources faibles, est une mutuelle santé gratuite. Elle prend en charge en totalité les soins courants et propose des forfaits en optique et dentaire.

 

Définition de la CMU-C

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une mutuelle santé gratuite accordée par l’Etat aux assurés qui n’ont pas les moyens financiers de souscrire un contrat de complémentaire santé à titre privé. Aucune cotisation n’est donc due par le bénéficiaire.

La CMU-C agit donc à l’instar d’une mutuelle santé, en venant compléter les remboursements des soins de l’Assurance maladie.

Bon à savoir : La Sécurité sociale définit une base de remboursement, c’est-à-dire un tarif de référence, auquel elle applique un taux de remboursement. Une prise en charge à 100% du tarif de la Sécu signifie ainsi que la couverture de l’Assurance maladie et de la CMU-C est égale à 100% de la base de remboursement de la Sécu. Soit par exemple 23 euros pour une consultation chez un généraliste.

Conditions d’obtention de la CMU-C : qui peut en bénéficier ?

Trois conditions doivent être réunies pour avoir accès à la CMU-C : résider en France depuis plus de trois mois, être en situation régulière et ne pas dépasser les plafonds de ressources fixés par l’Etat. Tous les membres du foyer ont droit à la CMU-C et sont concernés par ces critères d’attribution : le demandeur, le ou la conjoint(e), (concubin(e), partenaire de Pacs, époux(se) et les personnes à charge de moins de 25 ans (enfants, …).

Condition de résidence stable

Il faut habiter en France métropolitaine ou dans un département d’Outre-mer de manière ininterrompue depuis plus de trois mois. Cette stabilité de la résidence peut être prouvée par divers justificatifs : bail de location, trois quittances de loyer successives et mensuelles, deux factures successives d’électricité, de gaz, de téléphone…

Important : La CMU-C ne s’applique pas à Mayotte.

Toutefois, le demandeur n’est pas obligé de justifier de trois mois de résidence en France s’il est dans l’un des cas suivants :

– Bénéficiaire d’une allocation de logement ou de l’aide personnalisée au logement (APL)
– Bénéficiaire de prestations familiales (prestation d’accueil du jeune enfant, allocations familiales, complément familial, allocation d’éducation de l’enfant handicapé, allocation de soutien familial, allocation de rentrée scolaire, allocation journalière de présence parentale)
– Bénéficiaire du revenu de solidarité active (RSA)
– Bénéficiaire d’un revenu de remplacement, comme une allocation chômage ou encore d’insertion
– Bénéficiaire d’allocations réservées aux personnes âgées, comme l’allocation de solidarité aux personnes âgées, l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), …
– Inscrit dans un établissement d’enseignement
– Bénéficiaire de l’allocation adulte handicapé (AAH)
– Demandeur d’asile
– Affilié à un régime obligatoire de Sécurité sociale au titre d’une activité professionnelle de plus de trois mois
– Inscrit à un stage de formation professionnelle pour une durée supérieure à trois mois
– Bénéficiaire d’une aide à l’emploi d’un salarié pour la garde des jeunes enfants

Condition de résidence régulière

Cette condition concerne les demandeurs de nationalité étrangère qui ne viennent pas d’un pays de l’Union européenne ou de l’Espace économique européen. Ceux-ci doivent posséder un titre de séjour ou prouver qu’ils en ont fait la demande.

Condition de ressources

Le plafond de ressources à ne pas dépasser est annuel. Il varie en fonction de la composition du foyer, du nombre de personnes à charge et du lieu de résidence (France métropolitaine et départements d’Outre-mer). Sont comptabilisés dans le foyer les conjoints (Pacs et mariage), les concubins, les enfants et les personnes à charge de moins de 25 ans.

A noter : Les enfants mineurs en résidence alternée sont considérés comme étant à la charge de chacun des deux parents si ceux-ci les reportent sur leur déclaration de revenus respective. Dans ce cas précis, les enfants comptent pour une demi-part dans le calcul du droit à la CMU-C.

Il faut également savoir que les ressources prises en compte pour l’attribution de la CMU-C sont celles perçues les douze derniers mois. Voir la rubrique Les revenus à déclarer

Par exemple, pour une demande en juillet 2016, les ressources regardées sont celles touchées entre le 1er juillet 2015 et le 30 juin 2016.

Depuis le 1er avril 2016, les conditions de ressources à respecter sont les suivantes :

– Pour une personne seule : 8.653,16 euros (9.631 euros en Outre-mer)
– Pour deux personnes : 12.980 euros (14.446 euros en Outre-mer)
– Pour trois personnes : 15.576 euros (17.336 euros en Outre-mer)
– Pour quatre personnes : 18.172 euros (20.225 euros en Outre-mer)
– Au-delà de quatre personnes, pour une personne supplémentaire : + 3 461,26 euros (+ 3. 852,38 euros en Outre-mer)

Pour un célibataire, ses revenus totaux ne devront donc pas dépasser 721 euros.

Prise en charge : les remboursements avec la CMU-C

Soins courants

La CMU-C couvre le ticket modérateur, à savoir le reste à charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie de tous les soins courants. Concrètement, cela signifie que l’assuré est dispensé payer les frais à l’avance grâce à une prise en charge à 100% des tarifs maximums de la Sécu. Ainsi, un bénéficiaire voit ses dépenses chez le médecin (généraliste comme spécialiste), à la pharmacie, dans un laboratoire d’analyses ou encore à l’hôpital remboursées entièrement.

Par ailleurs, aucun dépassement d’honoraire ne peut être facturé, sauf exigence particulière de la part de l’assuré (visite à domicile non justifiée, consultation en dehors des horaires d’ouverture, …).

Hospitalisation et matériel médical

En cas d’hospitalisation, le forfait journalier (18 euros/jour) est couvert, de même que les frais liés à l’hospitalisation et le forfait de 18 euros (imputé sur les actes médicaux supérieurs à 120 euros), et ce sans limitation de durée.
Un certain nombre de dispositifs médicaux sont également pris en charge dans la limite de tarifs fixés par la loi : cannes, déambulateurs, produits pour diabétiques, compresses, pansements, etc.

Chez le dentiste

Tous les soins dentaires dits « conservateurs » (caries, détartrage, examens de contrôle) sont remboursés par la CMU-C. De même que les prothèses dentaires et d’orthopédie dento-faciale (orthodontie, comme la pose d’un appareil par exemple), dans la limite des tarifs de la CMU-C, fixés par la loi. Pour connaître en détail ces tarifs

Dans ces cas, le dentiste établit un devis avec la mention CMU-C que l’assuré doit envoyer à l’Assurance maladie. L’organisme complémentaire revient alors vers l’assuré avec un accord de prise en charge sur le montant couvert. Par contre, il est possible qu’une partie des soins demeure aux frais de l’assuré pour certains soins spécifiques. L’Assurance maladie ou l’organisme complémentaire en informeront alors l’assuré.

En optique

La CMU-C rembourse une paire de lunettes par an (monture + verres), voire plus pour les enfants de moins de 6 ans dont la vue évolue encore fréquemment et pour des pathologies spécifiques. Le bénéficiaire peut se rendre chez n’importe quel opticien et lui présenter son ordonnance et son attestation CMU-C. Le professionnel est alors tenu de lui proposer des lunettes n’excédant pas un certain tarif, le but étant que l’assuré n’ait rien à payer de sa poche, sauf exigence particulière de sa part. Un devis établis dans ces conditions est effectué par l’opticien puis envoyé à l’organisme complémentaire qui notifiera à l’assuré sa décision de prise en charge. Si celui-ci accepte ce devis et qu’il n’a pas de demande spécifique, il ne paie donc rien.

Les limites de tarifs de la CMU-C sont les suivantes :

– Pour les 18 ans et plus : 22,87 euros pour la monture, et selon le degré de correction de 15,86 à 85,75 euros par verre.
– Pour les moins de 18 ans : 30,49 euros pour la monture et selon le degré de correction, de 12,04 à 99,93 euros par verre.

Quant aux lentilles de contact, elles sont remboursées à hauteur d’un forfait annuel de 39,48 euros par œil quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, …).

Les prothèses auditives

De même qu’en optique et en dentaire, un devis est réalisé par l’audioprothésiste qui est obligé de proposer à l’assuré un appareil dont le prix n’excède pas les tarifs de la CMU-C. S’il est accepté par l’assuré, ce dernier n’a rien à payer. En cas d’exigences particulières ou de besoins spécifiques, le devis mentionnera le montant du reste à charge. Pour connaître le détail de la couverture

Les exonérations et avantages

Pas de frais à avancer avec le tiers-payant

Grâce à l’attestation CMU-C qui lui est remise et à la présentation de sa carte Vitale, le bénéficiaire n’a aucun frais à avancer pour ses dépenses de soins. Il bénéficie ainsi du tiers-payant lors d’une consultation chez un médecin généraliste, un spécialiste, à la pharmacie, au laboratoire d’analyses médicales, chez le dentiste…

Exonérations

Normalement, une participation forfaitaire d’un euro est toujours à la charge de l’assuré. Celle-ci est cependant supprimée pour les bénéficiaires de la CMU-C. Il en va de même de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires et du forfait de 18 euros sur les actes médicaux élevés.

Réductions

Le bénéfice de la CMU-C octroie également des réductions sur les tarifs de l’électricité et du gaz. L’assuré n’a aucune démarche à entreprendre, l’Assurance maladie transmet automatiquement les informations aux fournisseurs d’énergie.

Parallèlement, des réductions peuvent s’appliquer sur les abonnements de transport en commun, voire même la gratuité. L’assuré doit alors se tourner vers sa compagnie ou agence régionale de transport.

Les revenus à déclarer

Sauf exceptions, la totalité des ressources perçues en France OU à l’étranger au cours des douze mois précédents doit être déclarée, à savoir :

– Les salaires et traitements
– Les revenus non-salariés
– Les indemnités journalières (maternité, maladie, accident du travail/maladie professionnelle)
– Les pensions de retraite de base et complémentaires
– Les allocations chômage
– L’allocation de solidarité spécifique
– Les pensions d’invalidité, de veuvage
– L’allocation adulte handicapé (AAH)
– Les allocations familiales et aides au logement
– Les aides financières : dons de sommes d’argent reçus, donation d’un proche, …
– Les pensions alimentaires versées et reçues
– Les bourses de l’enseignement supérieur
– Les revenus de capitaux (intérêts de compte de placement, …)
– Ressources placées qui n’ont pas apporté de revenus au cours des douze derniers mois (assurance vie, …)
– Les revenus fonciers (location d’un bien immobilier, …)
– Les sommes issues de la vente d’objets
– Les gains aux jeux

Les exceptions

Parmi les revenus qui ne doivent pas figurer sur la demande de CMU-C :

– Le revenu de solidarité active (RSA)
– L’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (majoration et compléments)
– La prestation d’accueil du jeune enfant, sauf la prestation partagée
– L’allocation de rentrée scolaire
– Les bourses d’études, hors enseignement supérieur
– L’allocation personnalisée d’autonomie
– Le capital-décès servi par l’Assurance maladie
– Les indemnités et prestations versées aux volontaires en service civique
– Etc.

La liste complète figure dans le formulaire de demande de la CMU-C.

Les sanctions en cas de manquement

Attention à ne pas jouer avec les chiffres, l’Assurance maladie croise les données mentionnées avec celles des banques et des services fiscaux et peut même engager des enquêtes de terrain. En cas d’erreur remettant en cause l’attribution de la CMU-C, des sanctions, allant du non-remboursement des dépenses de santé à des pénalités financières, peuvent être appliquées.

Cas particulier du RSA socle

Si le demandeur touche le RSA socle ou en a fait la demande et dispose d’une attestation indiquant que les ressources déclarées sont présumées inférieures ou égales au montant forfaitaire du RSA (attestation à joindre), alors il n’a pas besoin de remplir la page dédiée aux revenus. Le demandeur et les membres de son foyer ont le droit à la CMU-C. Toutefois, comme l’ouverture des droits n’est pas automatique, il faut en faire la demande et surtout choisir son organisme complémentaire.

Quelle mutuelle choisir ?

La CMU-C peut être gérée directement par l’Assurance maladie ou par un organisme complémentaire figurant sur une liste établie. Consultez les organismes agréés

Si vous avez déjà un contrat et qu’il est inscrit sur cette liste, il suffit de le mentionner. L’organisme complémentaire se chargera de le transformer en contrat CMU-C. Sinon, il vous faudra en choisir un parmi la liste et résilier votre contrat actuel. Ce choix intervient lors de la demande de CMU-C.

Comment demander la CMU-C ?

Première demande

Il faut remplir le formulaire « S 3711 » et y joindre les éléments suivants : une pièce d’identité, un justificatif de domicile, votre numéro de sécurité sociale, un avis d’imposition, vos bulletins de paie, attestations de Pôle emploi etc. et une photocopie de votre livret de famille ou d’attestation d’ayant droit si vous avez des personnes à charge. Surtout, il ne faut pas oublier de choisir son organisme complémentaire et de signer le formulaire, sans quoi il n’est pas valide. Le tout sera à envoyer à la caisse d’Assurance maladie dont vous dépendez.

Le délai de traitement d’un dossier est d’un à deux mois, après quoi vous recevez un courrier indiquant la décision de la Sécu. Si la CMU-C vous est attribuée, vous recevez une attestation de droits : la date de prise d’effet est indiquée dessus et pour une durée d’un an.

Bon à savoir : Vos ressources dépassent de peu le plafond de la CMU-C ? Dans la limite de 35%, vous pouvez bénéficier de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). Aucune démarche supplémentaire n’est à entreprendre, l’Assurance maladie vous en informera.

Le renouvellement

Le bénéfice de la CMU-C n’est pas automatique, vous devrez demander son renouvellement chaque année, au minimum deux mois avant la date d’échéance. Tout changement intervenu dans l’année (ressources, composition du foyer, …) doit être par ailleurs indiqué à sa caisse d’Assurance maladie.

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