assurés

Protection sociale : 2 propositions pour diminuer le reste à charge élevé des assurés

janvier 21, 2016

Deux économistes du Conseil d’analyse économique (CAE) proposent de réformer en profondeur le système de protection sociale français. L’idée est de recentrer les remboursements de la Sécu sur les soins essentiels et de laisser les complémentaires santé prendre en charge les frais supplémentaires. Explications.

Deux économistes préconisent de recentrer les remboursements de la Sécurité sociale sur des soins essentiels et de laisser le reste aux mutuelles.

 

Les expressions « trou de la Sécu » ou encore « système de protection sociale à la française », loin d’être élogieuses, sont pourtant entrées dans le langage courant. Pourtant jusqu’ici, aucune réforme d’ampleur n’a été engagée pour restructurer cette vieille dame. Dans une note publiée le 20 janvier 2016, le Conseil d’analyse économique (CAE), rattaché à Matignon mais totalement indépendant, dresse un portrait une nouvelle fois peu flatteur de la protection sociale et formule six recommandations en vue de la réformer.

A l’origine de cette note, deux économistes, Antoine Bozio et Brigitte Dormont. Si leurs propos n’engagent pas le gouvernement, il n’empêche qu’ils sont sans appel : les auteurs évoquent ainsi « le morcellement institutionnel du système de protection sociale » à la « gouvernance éclatée avec de multiples acteurs aux décisions non coordonnées » qui, au final, ne « permet pas de satisfaire les besoins au moindre coût pour la société ».

Concernant la santé, les auteurs relèvent deux problèmes en particulier : la façon dont le risque est couvert et le chevauchement des remboursements des complémentaires santé et du régime de base de la Sécurité sociale.

Le reste à charge trop élevé des ménages

Ce n’est pas un fait nouveau : depuis plusieurs années, la Sécurité sociale a pris le parti de dérembourser certains soins ou médicaments, augmentant de fait le reste à charge des ménages. Ainsi, les dépenses de santé sont remboursées à 78% par la Sécurité sociale et l’Etat, à 13,5% par les complémentaires santé, et à 8,5% par les assurés eux-mêmes. « Pour maîtriser la dépense, l’ajustement est trop souvent passé par une réduction des taux de remboursement, observent Antoine Bozio et Brigitte Dormont. Si cela permet de réduire la dépense publique, contenir la progression des dépenses d’assurance maladie ne permet pas de maîtriser la part des dépenses de santé dans le budget des ménages. » Les auteurs expliquent en effet que le pouvoir d’achat des assurés, loin de progresser, est grevé par leurs dépenses de soins prises en charge par les complémentaires : « C’est toute la dépense remboursable [soins en dehors de la base de remboursement de la Sécu, Ndlr] qu’il faut maîtriser, et non la seule dépense remboursée [prise en charge par la Sécu, Ndlr]. » En d’autres termes, recentrer sur certains soins de premier ordre les remboursements effectués par la Sécu afin de ne pas laisser un reste à charge trop important aux ménages.

Conflit entre Sécurité sociale et mutuelle

« Le second problème tient à la mauvaise coordination des régimes de base et complémentaires au sein d’un même risque », notent les économistes. Autrement dit, les remboursements réalisés par les mutuelles santé individuelles ou collectives empiètent sur ceux effectués par le régime de base de la Sécurité sociale. Pour Antoine Bozio et Brigitte Dormont, la prise en charge des mutuelles santé doit rester concentrée sur les soins dits « supplémentaires » non prioritaires, comme la médecine alternative, le confort à l’hopital, les dépassements d’honoraires etc., au lieu de participer au remboursement de soins déjà pris en partie en charge par la Sécu. « Le fait que des assurances facultatives interviennent de façon importante pour compléter la couverture des soins de base est une originalité française », constatent les deux économistes.

Autre problème : comme le reste à charge est élevé, la quasi-totalité des Français ont souscrit une complémentaire santé, or cette « situation crée une confusion dans les débats publics sur l’étendue de la couverture ». Les auteurs ont ainsi évalué le reste à charge mesuré avant l’intervention de la complémentaire mais après le remboursement de la Sécu. Et le constat est frappant : « Pour le centile le plus haut en termes de consommation de soins [assurés qui ont de grosses dépenses de santé, Ndlr], ce reste à charge moyen est proche de 5.000 euros sur une année. Un tel résultat suggère que la Sécurité sociale ne protège pas suffisamment contre les dépenses « catastrophiques ». » Présenté plus simplement, comme les mutuelles santé prennent le relai en terme de couverture, la Sécurité sociale a tendance à baisser le niveau de ses propres remboursements, créant un nivellement par le bas de la prise en charge des dépenses de santé défavorable aux premiers concernés.

Deux propositions concrètes

En lieu et place de diminuer la prise en charge des soins par la Sécu, les économistes proposent de créer un panier de soins solidaire, recentré sur les soins essentiels, « qui doivent être accessibles à tous sans barrière financière ». Les organismes complémentaires pourraient ainsi se concentrer sur le remboursement des soins en dehors de ce panier, sans empiéter sur la Sécu. Quant au problème des restes à charges élevés, ces derniers seraient plafonnés : au-delà d’un certain montant de dépenses annuelles calquées sur le panier de soins solidaire, la Sécurité sociale prendrait à sa charge cette somme à 100%.


Tout Sur L Assurance

Les médecins fraudent plus l’Assurance maladie que les assurés

octobre 28, 2015

Selon les informations du quotidien Les Echos, le nombre de fraudes à la Sécurité sociale a augmenté de 17% en un an, un record historique. Contrairement à ce que l’on pourrait croire, ce sont les professionnels de santé, loin devant les assurés, qui franchissent la ligne rouge.

Les médecins fraudent davantage l'Assurance maladie que les assurés sur un total de 200 millions d'euros.

 

Certains assurés n’ont pas froid aux yeux. Selon les informations du quotidien Les Echos, le nombre de fraudes à la Sécurité sociale* a progressé de 17% d’une année sur l’autre, atteignant près de 200 millions d’euros en 2014. Le quotidien évoque un nouveau « record historique » après celui de 2013, lorsque le montant de la fraude avait déjà augmenté de 12%.

En 2014, ce sont précisément 196,2 millions d’euros qui ont été subtilisés à la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, qui regroupe la majorité des assurés. Sur le site de l’Assurance maladie, ameli.fr, il est ainsi indiqué qu’en 2014, « chaque jour ouvré, quinze sanctions (pénalités financières, décisions pénales ou ordinales) [ont été] prononcées au titre de la lutte contre la fraude ».

Un arsenal anti-fraude en panne ?

Au total, seuls 12,3 millions d’euros ont pu être recouvrés via des pénalités financières, selon le quotidien. Une maigre consolation au regard des 196,2 millions d’euros de fraude et des 178 milliards d’euros de dépenses de santé effectuées cette même année. Pourtant, la Sécurité sociale a mis les bouchées doubles afin de contrer les mauvaises intentions. « Les sanctions applicables aux personnes qui fraudent ou tentent de frauder à la Sécurité sociale ont été renforcées et des outils de contrôle permettent désormais une détection plus précoce et plus efficace des fraudes », indique l’Assurance maladie sur son site. Les Echos confirme ce nouvel arsenal, évoquant la capacité de « croiser les fichiers, notamment pour viser les comptes bancaires » et une « coordination accrue avec les autres services ».

Parmi les fraudes les plus recensées, celles opérées par les professionnels. En effet, toujours selon le quotidien, « 73,1 millions d’euros, soit 37% de ces 196,2 millions d’euros » ont été détournés par des médecins. Comment ? Le cas le plus fréquent consiste en une simple signature sur une feuille de soins à la place de l’assuré pour un acte médical imaginaire, qui est ensuite facturé en tiers payant à la Sécu. Si un médecin est pris la main dans le sac, il peut être condamné par le tribunal correctionnel à 6 mois d’emprisonnement avec sursis et à indemniser l’Assurance maladie « à hauteur de l’intégralité du préjudice », est-il précisé sur ameli.fr. Par ailleurs, l’Ordre dont il dépend peut le radier. Sur les dix dernières années, près de 2.900 interdictions de pratiquer ont ainsi été prononcées, d’après Les Echos.

Viennent ensuite les établissements de santé qui représentent 27% du montant total fraudé (52,6 millions d’euros) puis les assurés avec 38,8 millions d’euros, soit moins de 20% des fraudes. Parmi les manœuvres utilisées pour tricher auprès de la Sécu, le cumul d’indemnités journalières suite à un arrêt de travail et d’une activité rémunérée ou encore l’omission des revenus du conjoint pour prétendre à la couverture maladie universelle (CMU), attribuée sous conditions de ressources. Le premier méfait est passible de 5 ans d’emprisonnement et de 375.000 euros d’amende car il peut être qualifié d’escroquerie. Quant au second, l’assuré peut être condamné à verser des pénalités qui peuvent atteindre jusqu’à 12.680 euros si l’intention de dissimuler des ressources importantes est prouvée. En 10 ans, 2.600 fraudeurs ont été mis en prison. Des arguments qui pourraient en décourager certains de franchir la ligne rouge.

*Interrogée par l’AFP, l’Assurance maladie n’a pas démenti ces chiffres

Pour aller plus loin >> Assurance : 5 mesures pour garantir le remboursement des soins

 


Tout Sur L Assurance

Assurance : le souscripteur peut résilier un contrat sans prévenir les assurés

octobre 19, 2015

Si le souscripteur d’un contrat d’assurance décide de le résilier, l’assureur n’est pas tenu par loi d’en informer les éventuels bénéficiaires, a rappelé la Cour de cassation. C’est aux assurés de vérifier régulièrement s’ils sont toujours couverts.

Le souscripteur peut résilier un contrat sans prévenir les assurés.

 

En cas de résiliation d’un contrat d’assurance par le souscripteur, les personnes qui étaient couvertes doivent vérifier elles-mêmes si elles sont toujours assurées. La Cour de cassation a rappelé dans un arrêt rendu le 10 septembre 2015 que ce n’est pas à l’assureur de les en informer.

Dans l’affaire jugée, une épouse souscrit une assurance automobile pour un véhicule conduit par son mari. Toutefois, ce dernier est désigné second conducteur. Le couple divorce et l’ex-épouse décide de résilier le contrat.

Quelques semaines plus tard, l’ex-mari est impliqué dans un accident dans lequel un tiers est blessé. Problème : comme le contrat a été résilié, ce dernier n’est pas couvert pour les dommages causés.

>> Pour aller plus loin : Les défauts d’assurance auto bientôt débusqués par les radars ?

 

L’ex-époux décide alors de poursuivre la compagnie d’assurance au motif que « compte tenu du caractère obligatoire que revêt l’assurance des véhicules automobiles, lorsque plusieurs conducteurs sont déclarés au contrat sans avoir pour autant la qualité de souscripteur, l’assureur est tenu de faire en sorte que tous ces conducteurs, qui ont la qualité d’assurés, soient informés de la résiliation ». Il fait ainsi valoir que la compagnie était au courant de son divorce et de sa qualité de conducteur habituel du véhicule et que par ailleurs, c’est lui qui possédait la carte grise et payait tous les mois les cotisations.

La cour d’appel puis la Cour de cassation ont rejeté tour à tour cette demande. En effet, les juges des deux juridictions ont estimé que l’assureur n’est tenu en aucun cas par « une obligation légale ou contractuelle » d’informer les assurés figurant sur un contrat que le souscripteur a procédé à sa résiliation. Ainsi, c’est aux personnes également couvertes par le contrat de vérifier elles-mêmes si elles profitent toujours des garanties.

Par conséquent, le malheureux conducteur a été condamné à verser 3.000 euros à la compagnie d’assurance.


Tout Sur L Assurance

La Gestion de sinistre : des assurés presque très satisfaits

juin 12, 2015

Selon une étude de GT Motive présentée le 11 juin 2015, la satisfaction actuelle des assurés dans le traitement des sinistres automobiles en France se traduit par une note délivrée aux assureurs de 7,3/10. Plus de 27 %, suite à un sinistre, évoquent une possibilité d’abandon…  Lire l’article
L’Argus de l’Assurance – Acteurs

Assurance : les assurés mal informés en cas de sinistre

janvier 09, 2015

–  jeudi 8 janvier 2015 16:47

Déclaration de sinistre, garanties, exclusions… De nombreux assurés connaissent mal le contenu de leur contrat d’assurance habitation ou auto, selon une enquête de l’association de consommateurs CLCV. La résiliation de contrat au bout d’un an pourrait pousser les assurés à y regarder de plus près.

assurance habitation  

 

Remplir un constat après un accident de la route, déclarer une inondation… Des pratiques encore mal appréhendées par bon nombre d’assurés, selon une enquête de l’association de consommateurs CLCV publiée le 7 janvier 2015.

Un tiers des 442 assurés interrogés ayant subi un sinistre automobile ou d’habitation ces deux dernières années ont découvert comment remplir un constat seulement au moment du sinistre. Seuls 31% avaient reçu des explications auprès de leur assureur et 16% ont eu recours à la débrouillardise, s’informant auprès de leurs proches. Plus inquiétant, le délai de déclaration du sinistre n’est pas connu par plus d’un tiers des sondés. Pourtant, ce délai fixé à 5 jours ouvrés et ramené à 2 jours pour un vol, permet d’être pleinement indemnisé par son assureur. En effet, si aucun constat n’est parvenu à l’assurance dans ces délais, cette dernière peut refuser le remboursement dans certains cas. « Parce qu’il contient l’identité des deux parties et de leurs assureurs, le constat permet de faciliter les recours entre assureurs et donc d’accélérer les indemnisations », pointe CLCV.

>> Assurance auto : « e-constat » disponible en téléchargement

Le contenu des contrats encore trop ignoré

Si 20% des assurés ont perçu difficile la déclaration de leur sinistre, 25% ont dû se débrouiller pour connaître les démarches à effectuer par la suite, l’assureur ne les ayant pas informé. A savoir, conserver les biens endommagés, réunir les justificatifs (factures, garanties…) nécessaires ou encore connaître les choses que l’on peut nettoyer ou non avant le passage d’un expert. Des experts qui tardent parfois un peu trop à venir, selon 24% des assurés. Or sans passage de l’expert, aucun travaux de remise en état ne peut commencer. Quant au délai d’indemnisation, près d’un tiers des assurés l’ont jugé trop long. Si le résultat reste honorable pour les assureurs, CLCV estime que « ce chiffre doit néanmoins être amélioré quand on connaît les situations dramatiques que vivent les assurés qui attendent de recevoir leur indemnisation (maisons inondées…) ».

Au-delà de ces ressentis, les contrats d’assurance habitation ou auto restent compliqués dans leur rédaction et leur contenu est souvent ignoré par les assurés. Pour preuve, 18% des sondés ont découvert le jour du sinistre qu’ils étaient assujettis à une franchise (restant à charge de l’assuré en tort) ou à de la vétusté et 21% que leur contrat comprenait des exclusions (pas de garantie vol dans un contrat d’habitation par exemple). « Les contrats d’assurance sont denses et techniques, ils découragent une lecture complète des initiés que sont la majorité des assurés. Le devoir de conseil de l’assureur ne devrait pas permettre la signature d’un contrat dont l’assuré ne connait pas les détails », juge l’association de consommateurs qui rappelle par ailleurs que le prix des assurances augmente pourtant régulièrement.

>> Assurance habitation : gare aux dégâts non couverts

Faire jouer la concurrence mais attention aux garanties

Malgré ces défauts pointés du doigt, les assurés ne sont pas nombreux à chercher à changer de compagnie d’assurance. Peu maîtrisent le mécanisme de la tacite reconduction, qui renouvelle automatiquement pour un an le contrat si aucune résiliation entre 1 et 2 mois avant la date d’anniversaire n’a été formulée. CLCV espère ainsi que la loi Hamon, qui autorise la résiliation d’un contrat au bout d’un an en respectant un préavis de 30 jours, va pousser les assurés à comparer les différentes offres.

>> Comparateurs d’assurance : ce qu’il faut savoir avant de se lancer

« La recherche d’une nouvelle assurance ne doit surtout pas se limiter à la recherche du prix le plus bas au risque d’être peu ou mal indemnisé lors de sinistres. Un examen minutieux des garanties, des conditions de garantie et des franchises reste primordial », met toutefois en garde l’association.

Les démarches à suivre en cas de sinistre

En cas de sinistre dans votre logement (dégâts des eaux, incendie…), vous devez le déclarer dans les 5 jours ouvrés à votre assureur, par téléphone ou lettre recommandée, faute d’indemnisation. Vous devez ensuite remplir un constat amiable, comme pour un accident de voiture. Si besoin, demandez un exemplaire à votre assureur. Sans être obligatoire, il facilite les démarches « parce qu’il rassemble tous les renseignements sur le sinistre : circonstances, nature des dommages, coordonnées des assureurs, des personnes en cause etc. », explique la Fédération française des sociétés d’assurance (FFSA). N’oubliez surtout pas de le signer, sans quoi il n’a aucune valeur. Les feuillets A et B doivent être adressés aux assureurs des deux parties dans les 5 jours ouvrés, le dernier feuillet étant destiné au syndic ou au gérant de l’immeuble. Enfin conservez bien les justificatifs de vos biens et attendez la venue des experts avant de débuter toute remise en état. Pour un vol avéré (effraction, escalade…), la liste des objets volés et éventuellement leur estimation ainsi que le récépissé de la déclaration de vol fournie par le commissariat doivent être envoyés au plus tard sous 2 jours ouvrés à votre assureur. Pour un accident de la route, le constat est à envoyer dans les 5 jours ouvrés. Attention, en cas d’accident corporel, le constat amiable ne fait pas double emploi avec le procès-verbal établi obligatoirement par la police. « Pour que le document soit complet, la partie constat (recto) doit être remplie et signée par les deux conducteurs », indique la FFSA.

 


Tout Sur L Assurance