Contrat

Assurance vie : Generali Vie et Nalo lancent un contrat qui s’adapte aux besoins d’épargne

novembre 07, 2017

Generali Vie, très présent sur l’assurance vie en ligne, et Nalo, une start-up spécialisée dans l’investissement financier lancent un nouveau contrat d’assurance vie. Avec un univers d’investissement essentiellement en fonds indiciels, le contrat offre une gestion « multi-projets ». Lire l’article
L’Argus de l’Assurance – Acteurs

Philippe Donnet (DG de Generali) : « Dans certains cas, la mission de protection passe par autre chose qu’un contrat d’assurance »

octobre 12, 2017

Le 4 octobre, à Venise, Generali a officiellement donné le coup d’envoi de sa fondation internationale baptisée The Human Safety Net (THSN), dont l’objectif est de venir en aide aux personnes les plus fragiles. Philippe Donnet, directeur général du groupe, nous explique pourquoi son groupe a décidé de s’engager dans cette voie de responsabilité sociétale. Et en profite pour préciser les contours de la restauration du siège historique de Generali, situé à Venise. Lire l’article
L’Argus de l’Assurance – Acteurs

Epargne retraite : l’AFG préconise de créer un contrat plus souple que le PERP

janvier 11, 2017

Afin de développer la retraite supplémentaire, l’Association Française de la Gestion financière (AFG) propose de développer un nouveau produit individuel inspiré d’un projet européen. Lire l’article
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Les points à vérifier avant de souscrire son contrat d’assurance

octobre 18, 2016

Avant de souscrire un contrat d’assurance, il est important de vérifier certains points pour ne pas se trouver face à de mauvaises surprises par la suite. Conditions d’indemnisation, évolution des cotisations, modalités de résiliation, étendue des garanties, … La « checklist » de l’assuré avant de signer son contrat d’assurance auto, habitation, emprunteur, dommages ouvrage, …

La checklist de l'assuré avant de souscrire un contrat d'assurance.

1. Les informations de base
2. Les conditions d’indemnisation
3. La vie du contrat
4. Où trouver ces informations ?

• Les informations de base

Mes coordonnées sont-elles exactes ?

Lors de la souscription de n’importe quel contrat d’assurance, l’assuré doit renseigner certaines informations. Ainsi, cela peut paraître évident, mais le premier réflexe consiste à vérifier les coordonnées transmises à l’assureur : nom, prénom, adresse, … Cela évitera notamment que les courriers de ce dernier ne se perdent, surtout en cas de sinistre.

Vérifier que j’ai bien (et correctement) tout déclaré

Attention, les assureurs ne plaisantent pas avec les omissions et surtout les fausses déclarations. Pour établir les garanties et la cotisation annuelle, le professionnel se base en effet sur la déclaration de risques transmise par le souscripteur. Avant d’apposer sa signature, l’assuré doit donc se demander s’il n’a rien oublié : par exemple de préciser qu’il possède une cave, une dépendance dans le jardin dans le cadre d’un contrat multirisques habitation (MRH) ou bien qu’il présente un risque de santé s’il souscrit une assurance emprunteur ou encore que le bon modèle de la moto conduite a été donné, et non une version moins puissante.

A noter : Toute omission ou fausse déclaration faite à l’assureur peut constituer un motif de résiliation du contrat.

Les garanties

Cette étape est importante puisqu’elle détermine la couverture de l’assuré en cas de sinistre. Ce dernier doit alors regarder attentivement ce que la compagnie d’assurance lui propose : les garanties me conviennent-elles ? Que prennent-elles précisément en charge ? (Type et définition des sinistres) Dans quelles conditions jouent-elles ? Parallèlement, il faut bien vérifier si elles sont incluses d’office ou proposées en option.

Si l’assuré estime qu’il a besoin d’une garantie en particulier ou d’une couverture étendue, il ne doit pas hésiter à demander à son assureur une extension de garantie ou un ajout.

Exemples : le souscripteur du contrat fait régulièrement du covoiturage pour se rendre au travail et il aimerait bien laisser son collègue conduire de temps en temps. Il lui faut alors demander la garantie « prêt du volant ».
L’assuré est en colocation, il peut étendre la responsabilité civile du contrat à son colocataire.

Leur champ

Il faut absolument vérifier le champ des garanties : est-ce qu’elles marchent aussi à l’étranger ? A mon domicile ? Dans le cadre de mon travail ? A l’école pour les enfants ? Il existe par exemple plusieurs formules d’assurance scolaire dont le champ se limite à l’école, à l’école et pendant les trajets domicile-école et pour les plus complètes 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 jours. De même, il faut vérifier que les garanties du contrat d’assurance auto jouent aussi si le véhicule est utilisé dans le cadre de déplacements professionnels. Dans le cadre de l’assurance habitation, la garantie « villégiature » couvre l’assuré lors de ses vacances.

Leur durée

Certaines garanties sont limitées dans le temps. L’exemple le plus « connu », c’est l’assurance dommages-ouvrage du particulier qui prend fin dix ans après la réception des travaux. Idem pour l’assurance emprunteur qui s’achève une fois la totalité du prêt immobilier remboursée.

Qui est couvert

Selon les contrats d’assurance, il n’y a pas que le souscripteur qui bénéficie des garanties. En effet, souvent, sa famille en profite également : enfants, conjoint, et personnes à charge vivant sous le même toit. Ainsi, en général, la responsabilité civile incluse dans les contrats MRH sont étendues aux membres de la famille du souscripteur.

• Les conditions d’indemnisation

Les plafonds de remboursement

Tous les contrats d’assurance incluent des plafonds de remboursement au-delà desquels la compagnie d’assurance ne verse plus aucune indemnisation. Si l’assuré trouve ces montants insuffisants, il peut demander à son assureur de les relever. Cela peut être judicieux par exemple dans le cadre de la garantie vol d’un contrat habitation si le souscripteur possède des objets de valeur (bijoux, ordinateur, …).

Bon à savoir : En général, le plafond de remboursement est très élevé dans le cadre de dommages corporels (voir illimité), et limité pour les dégâts matériels à quelques milliers d’euros.

Les exclusions

Là encore, tous les contrats d’assurance sans exception présentent des exclusions. Encore faut-il les connaître avant qu’un sinistre ne se produise. C’est pourquoi, il est primordial que le souscripteur les ait à l’esprit. Les exclusions peuvent porter sur des biens, des sinistres (le vol sans effraction ou en cas d’absence prolongée, les litiges couverts dans le cadre de l’assurance protection juridique, …), des personnes, des comportements (par exemple, un accident de voiture sous l’empire de drogue ou d’alcool n’est généralement pas couvert), des lieux (pays étranger, lieu de travail, extérieur de la maison, …).

Ainsi, une assurance auto au tiers ne prend jamais en charge les dommages causés au conducteur et à son propre véhicule et se contente d’indemniser des tiers. Une assurance sport ne couvre généralement pas les sports « dangereux » comme le parachutisme ou encore la plongée. De même, une garantie dommages ouvrage n’indemnise pas le souscripteur en cas de sinistre intervenant durant les travaux. Autre exemple, une assurance « Garantie des accidents de la vie » ne couvre jamais les biens matériels, ne prenant en charge que les dommages corporels.

Les franchises

C’est la somme qui reste à la charge de l’assuré lors d’un sinistre. Elle est appliquée par les assureurs dans tous les contrats mais est particulièrement familière aux automobilistes. En effet, on évoque fréquemment les franchises auto sur les réparations des dommages causés au véhicule. On trouve également des franchises dans la prise en charge des honoraires d’experts avec l’assurance protection juridique ou encore si l’assuré casse l’ordinateur d’un ami et que sa responsabilité civile entre en jeu pour le rembourser.

Le mode de calcul de la franchise pour chaque sinistre doit être explicitement inscrit dans le contrat d’assurance : pourcentage du montant d’indemnisation, somme fixe, ou les deux.

A noter : Dans le cadre d’une catastrophe naturelle, le montant de la franchise a été fixé par la loi et se monte à 380 euros.

Une franchise peut également être exprimée en jours. Cela correspond à la période après la survenance du sinistre durant laquelle aucune indemnisation n’est versée. Ainsi, dans le cadre d’une assurance emprunteur, suite à un accident entraînant une incapacité de travail, si le contrat prévoit une franchise de 90 jours, alors l’indemnité ne sera versée qu’à l’expiration de ce délai.

On parle également de franchise kilométrique dans un contrat auto : en cas de panne, c’est le nombre de kilomètres par rapport au domicile en-deçà duquel la garantie d’assistance ne joue pas (en général 30-50 km).

La valeur des biens assurés

Pour déterminer le montant du capital assuré, à savoir la totalité des biens mobiliers, l’assuré doit évaluer leur valeur. Pour fixer le montant de l’indemnisation, l’assureur se base alors sur ce qu’a déclaré son client et sur trois types de valeurs : la valeur d’usage, à neuf et le rééquipement à neuf. C’est pourquoi, il est important de non seulement évaluer correctement ses biens et objets mais en plus de regarder à quelle valeur de remboursement ces derniers sont associés par l’assureur. Cela évitera des déceptions sur le montant de l’indemnisation lors d’un sinistre.

Cette notion de valeur est particulièrement utilisée dans le cadre des contrats d’assurance multirisques habitation, auto et moto pour ce qui est des véhicules.

Le délai de carence

C’est la période en début de contrat durant laquelle la garantie ne joue pas, même en cas de sinistre. Par exemple, si le délai de carence est de 30 jours, aucune indemnisation ne sera versée durant cette période. Dans le cadre de l’assurance emprunteur, un délai de carence de 3 ou 6 mois est généralement appliqué pour la garantie perte d’emploi.

Les seuils d’intervention

C’est la limite en-deçà de laquelle la compagnie d’assurance n’intervient pas. Des seuils d’ « intervention minimale » sont généralement déterminés dans des contrats de protection juridique : si le litige concerne un montant en-dessous de ce seuil, les garanties du contrat peuvent ne pas jouer. De même, dans une assurance moto pour la « garantie conducteur » : si les dommages corporels subis sont inférieurs au seuil fixé, l’assureur ne verse aucun dédommagement. Mieux vaut donc avoir à l’esprit ces seuils avant de signer son contrat d’assurance. Un seuil d’intervention, exprimé en pourcentage, est également fixé pour les garanties invalidité : en général, l’assuré doit présenter un taux d’invalidité (voire d’incapacité) a minima de 30% pour toucher un capital ou des rentes.

La durée d’indemnisation

Certaines garanties prévoient une durée d’indemnisation, autrement dit une période déterminée à l’avance pendant laquelle l’assuré sera indemnisé. Une fois celle-ci expirée, l’indemnisation cesse. Une durée est quasi-systématiquement fixée dans les contrats « Garantie des accidents de la vie » pour les garanties décès et invalidité. De même, pour la garantie « perte d’emploi » d’une assurance emprunteur (9 à 12 mois).

• La vie du contrat

Les assurés ont trop tendance à l’oublier mais un contrat, ça vit. En effet, des modifications sont susceptibles d’être apportées comme l’évolution de la cotisation annuelle ou plus radicalement, l’assurance peut être résiliée.
Or, toutes ces possibilités doivent être notifiées par l’assureur dans le contrat.

Modifier le montant de la cotisation

Pour pouvoir faire évoluer le montant de la prime d’assurance, un assureur doit obligatoirement inclure au contrat une clause de révision ou d’adaptation. Ainsi, la compagnie d’assurance est autorisée à majorer ses tarifs soit suite à la conjoncture, soit suite à l’augmentation du risque assuré.

Bon à savoir : L’assuré est en droit de refuser et de demander la résiliation du contrat.

>> Voir la marche à suivre pour modifier son contrat

Dans tous les cas, si aucune clause de ce type ne figure au contrat, l’assurance ne pourra augmenter le montant de la cotisation annuelle.

Les motifs de résiliation

Il n’y a pas que l’assuré qui peut mettre fin à son contrat d’assurance, l’assureur aussi. Les motifs de résiliation doivent également figurer dans le contrat d’assurance : non-paiement des cotisations, après un sinistre par exemple suite à un accident en état d’ivresse, pour omission ou fausse déclaration du risque ou encore si le risque assuré s’est aggravé. En tant qu’assuré, il peut donc être judicieux de connaître cette liste de motifs.

>>Pour tout savoir sur la résiliation : Délai, préavis, lettre type pour la résiliation de son assurance auto, habitation

Où trouver toutes ces informations ?

Tout simplement dans les conditions générales du contrat, remises en même temps que la proposition de contrat (ou devis). Cela peut être un travail fastidieux mais il est plus que nécessaire de s’atteler à cette tâche pour ne pas avoir de mauvaises surprises. En cas de doute, il ne faut pas hésiter à interroger directement sa compagnie d’assurance par téléphone, courrier, email ou encore sur place dans une agence.

Tout Sur L Assurance

Contrat de mutuelle responsable 2016 : définition, application et frais de santé pris en charge

septembre 22, 2016

La quasi-totalité des complémentaires ou mutuelles santé sont dites « responsables ». Mais que signifie exactement ce statut pour l’assuré ? Quels sont les remboursements en optique, lors de dépassements d’honoraires ? Récapitulatif.

Comment fonctionne un contrat de mutuelle santé responsable.

1.Définition du contrat responsable
2.Quels sont les contrats concernés ?
3.Quel est l’objectif du gouvernement ?
4.Entrée en vigueur et évolution du contrat responsable
5.Quel impact pour l’assuré ?
6.Que couvre un contrat responsable ?
7.Ce qui n’est jamais pris en charge

Lorsque l’on parle assurance, on pense spontanément à ses assurances multirisques habitation (MRH), auto et santé. Mais votre assureur a-t-il déjà évoqué les contrats responsables ? Si tel n’est pas le cas, sachez que vous n’êtes pas le seul à être dans le flou. Alors même que la quasi-totalité des complémentaires santé sont dites « responsables », beaucoup d’assurés s’étonnent du changement opéré dans la prise en charge de leurs frais de santé depuis plusieurs mois. Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? Que prend-t-il en charge comme dépenses de santé ? Pourquoi certains postes de dépenses ne sont plus remboursés ? Passage en revue.

Définition du contrat responsable

Un contrat responsable, comme son nom l’indique, a pour objectif principal de responsabiliser le patient sur ses dépenses de santé. Ainsi, les complémentaires santé « responsables » doivent respecter un cahier des charges dicté par le gouvernement. Concrètement, cela signifie que certains remboursements sont obligatoires, d’autres interdits ou plafonnés par la loi. Par ailleurs, des garanties plancher, à savoir minimales, ont été instaurées. L’assureur ne peut alors pas rembourser en-deçà de ces paliers.

Quels sont les contrats concernés ?

Tous les contrats de complémentaire santé sont impactés par ce statut : individuels et collectifs. Comme la notion de contrat responsable est directement liée aux dépenses de santé, elle ne s’applique qu’aux mutuelles. Les contrats d’assurance auto ou habitation ne sont donc pas concernés par ce statut.

Précision importante, en aucun cas, une compagnie d’assurance n’est obligée de proposer des complémentaires santé responsables. Toutefois, le législateur pousse les professionnels à proposer quasi exclusivement ce type de contrat par des incitations fiscales et sociales : pour les contrats collectifs d’entreprise, une exonération de charges sociales sur la cotisation de l’employeur, la possibilité pour le salarié de déduire de son revenu imposable sa part de cotisations à la mutuelle et la baisse du taux de la taxe sur les contrats d’assurance responsables à 7% contre 14% pour les contrats non responsables.

C’est pourquoi plus de 90% des contrats de complémentaires santé sont responsables.

Quel est l’objectif du gouvernement ?

La notion de contrat responsable est issue de la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie. Le but global de cette loi était de mieux encadrer les dépenses de santé des Français afin de limiter le déficit de la Sécurité sociale, le fameux « trou de la Sécu ». En parallèle de la mise en place du parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant, de franchises et de la participation forfaitaire d’un euro, a ainsi été créée la notion de contrat responsable. Celui-ci consiste principalement à inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés afin d’être mieux remboursé.

Ainsi, si un assuré consulte un médecin hors du parcours de soins, les éventuels dépassements d’honoraires ne seront pas pris en charge par sa mutuelle responsable. Pour être correctement remboursé, l’assuré doit donc laisser au placard ses mauvaises habitudes, comme la consultation de multiples spécialistes sans passer par son généraliste.

Plus largement, l’objectif poursuivi est d’inciter le patient a un comportement vertueux en matière de santé, y compris si ce dernier possède une mutuelle santé qui complète les remboursements de la Sécurité sociale. A terme, le gouvernement espère que cette réforme fera baisser le coût des dépenses de santé en se basant sur la logique suivante : plus les complémentaires santé remboursent les frais de santé des assurés, plus les prix grimpent et plus se soigner revient cher. Le gouvernement compte ainsi inverser cette tendance.

Entrée en vigueur et évolution du contrat responsable

Les caractéristiques du contrat responsable ont évolué avec la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale 2014, puis par un décret d’application publié le 18 novembre 2014. Jusqu’ici, les contrats responsables ne devaient contenir obligatoirement que des garanties plancher. La réforme a ainsi instauré des plafonds de remboursement en optique et en cas de dépassements d’honoraires.

Mais comme pour toute nouvelle disposition, des mesures transitoires ont été prévues par le législateur. C’est pourquoi, les mutuelles santé se sont mises progressivement au diapason. Dans le détail, les contrats de complémentaires santé individuels et collectifs hors entreprise ont dû s’aligner dès le 1er avril 2015. Pour ceux souscrits ou modifiés avant cette date, l’échéance était fixée au 1er janvier 2016.

Pour les entreprises qui ont souscrit des contrats collectifs responsables, cela se complexifie. En résumé, les dates butoirs pour se mettre en règle varient selon la date de conclusion (ou de modification) du contrat, les entreprises ayant au maximum jusqu’au 1er janvier 2018.

Pour continuer de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux, les compagnies d’assurance doivent impérativement mettre à jour leur contrats responsables.

Quel impact pour l’assuré ?

Ces diverses dates d’entrée en vigueur de la réforme des contrats responsables expliquent la surprise de certains assurés lorsqu’ils ont constaté que certains postes de dépenses n’étaient plus pris en charge, ou beaucoup moins qu’auparavant.

En effet, beaucoup ont vu les garanties de leur contrat évoluer… à la baisse. Là où le bât blesse, c’est concernant les dépassements d’honoraires des médecins libéraux (généralistes + spécialistes) de secteur 2 qui n’ont pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS). Auparavant, les complémentaires santé estampillées responsables n’avaient pas de restriction et remboursaient « correctement » leurs assurés.

Désormais, la prise en charge est très limitée (Voir la rubrique « Que couvre un contrat responsable ? »), y compris pour des consultations « régulières », chez un gynécologue ou encore un dermatologue.

Conséquence : alors même que les tarifs des médecins n’ont pas évolué, les patients ont vu leur reste à charge augmenter. De leur côté, les compagnies d’assurance se défendent auprès de leurs assurés mécontents, expliquant les nouvelles modalités instituées par la réforme des contrats responsables.

Selon une enquête du quotidien Le Figaro publiée en septembre 2016, alors qu’avant la réforme un patient n’avait rien à débourser pour une consultation gynécologique en moyenne facturée à 72,05 euros dans les grandes villes, il doit désormais payer de sa poche 16,05 euros après le complément de sa mutuelle santé. Et la facture exploserait en chirurgie libérale selon les données recoupées par le quotidien.

Seul avantage présent pour l’assuré, la prime annuelle d’un contrat responsable est en principe moins élevée qu’un contrat non responsable du fait de la fiscalité avantageuse.

Que couvre un contrat responsable ?

Systématiquement, une mutuelle santé responsable doit prendre en charge :

– La totalité du ticket modérateur, à savoir ce qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale, de toutes les prestations couvertes par l’Assurance maladie, consultations et actes médicaux. Exception faite des cures thermales, des médicaments remboursés à hauteur de 15% ou 30% par la Sécu et l’homéopathie.
– Le forfait journalier lors d’une hospitalisation, fixé à 18 euros par jour, sans limitation de durée.

Les dépenses d’optique

La réforme a instauré des plafonds de remboursement en optique lorsque la couverture de la mutuelle santé prévoit des garanties supérieures au ticket modérateur. Ainsi la prise en charge des montures ne peut excéder 150 euros. Quant aux verres, six paliers de remboursement minimums et maximums ont été établis, des verres simples à complexes :

– De 50 à 470 euros
– De 125 à 610 euros
– De 125 à 660 euros
– De 200 à 750 euros
– De 200 à 800 euros
– De 200 à 850 euros

Concernant les dépenses de soins en dentaires, le gouvernement n’a fixé ni plafond ni interdiction. Les complémentaires santé sont donc libres de déterminer le degré de couverture.

Les dépassements d’honoraires

De même qu’en optique, des plafonds de prise en charge et des interdictions entrent en jeu concernant les dépassements d’honoraires des praticiens.

Bon à savoir : L’Assurance maladie ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires des professionnels de santé.

Médecin non adhérent au contrat d’accès aux soins

Ainsi, si le médecin – généraliste ou spécialiste – pratique en secteur 2 (honoraires libres) sans adhérer au contrat d’accès aux soins (CAS), la mutuelle ne peut aller au-delà d’un remboursement égal à 125% du tarif de la Sécurité sociale. Cette limite sera même abaissée à 100% en 2017.

Exemple : Pour la consultation d’un spécialiste dans le cadre du parcours de soins mais n’adhérant pas au CAS, l’Assurance maladie rembourse sur une base de 23 euros. Le taux de remboursement est de 70%, soit 16,10 euros (70% x 23 euros) moins un euro de participation forfaitaire, soit 15,10 euros.

De son côté, la mutuelle ne peut prendre en charge au-delà de 125% du tarif de la Sécu, soit : 125% x 23 euros = 28,75 euros. Au mieux, le patient sera donc couvert à hauteur d’une quarantaine d’euros, quel que soit le tarif de la consultation.

D’une manière générale, le remboursement doit impérativement être inférieur à celui des dépassements d’honoraires des professionnels adhérents au CAS.

Médecin adhérent au contrat d’accès aux soins

A l’inverse, si le médecin a signé un CAS, qui limite le montant de ses dépassements d’honoraires, il n’existe aucune limite de prise en charge par la mutuelle santé. Cela permet ainsi d’assurer un meilleur remboursement des soins aux patients.

Les actes de prévention

En plus de ces prises en charge, un contrat responsable doit également couvrir a minima deux actes de prévention chaque année, comme la réalisation de vaccins ou encore de dépistage (hépatites, troubles de l’audition, détartrage dentaire, …).

Les garanties optionnelles

Au-delà des obligations et restrictions imposées, les assureurs peuvent proposer d’autres garanties à leurs assurés, par exemple la couverture :

– Des frais de prothèses dentaires au-delà du ticket modérateur, des implants
– Des frais d’orthopédie au-delà du ticket modérateur
– Des frais de prothèses auditives au-delà du ticket modérateur
– Des lentilles, d’opérations chirurgicales de la myopie par exemple
– D’un forfait pour les cures thermales
– D’un forfait pour l’ostéopathie, la kinésithérapie au-delà du ticket modérateur
– Des actes non pris en charge par la Sécurité sociale comme l’homéopathie

Ce qui n’est jamais pris en charge

Si les contrats responsables obéissent à des contraintes en matière de remboursements, certaines dépenses de santé sont interdites de prise en charge par la loi. Ainsi, sont exclus du champ de couverture des mutuelle santé responsables :

– La participation forfaitaire d’un euro due par consultation et actes réalisés par un médecin (prise de sang, radiologie, …).
– Les franchises médicales sur les boîtes de médicaments (0,50 euro), les actes paramédicaux (0,50 euro) et les transports en ambulance (2 euros par trajet), plafonnées à 50 euros/an.
– La majoration de la participation de l’assuré lorsqu’il consulte un médecin libéral en dehors du parcours de soins coordonnés, autrement dit sans prescription de son médecin traitant. Ainsi, pour la consultation d’un généraliste qui n’est pas votre médecin traitant, la Sécu ne remboursera qu’à hauteur de 30% sur une base de 23 euros au lieu de 70%. C’est cette différence de prise en charge qui n’est pas couverte par la complémentaire santé.
– Les dépassements d’honoraires des médecins libéraux si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, exception faite des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres (16-25 ans) et stomatologues qui peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant.