Définition

Contrat de mutuelle responsable 2016 : définition, application et frais de santé pris en charge

septembre 22, 2016

La quasi-totalité des complémentaires ou mutuelles santé sont dites « responsables ». Mais que signifie exactement ce statut pour l’assuré ? Quels sont les remboursements en optique, lors de dépassements d’honoraires ? Récapitulatif.

Comment fonctionne un contrat de mutuelle santé responsable.

 

1.Définition du contrat responsable
2.Quels sont les contrats concernés ?
3.Quel est l’objectif du gouvernement ?
4.Entrée en vigueur et évolution du contrat responsable
5.Quel impact pour l’assuré ?
6.Que couvre un contrat responsable ?
7.Ce qui n’est jamais pris en charge

 

Lorsque l’on parle assurance, on pense spontanément à ses assurances multirisques habitation (MRH), auto et santé. Mais votre assureur a-t-il déjà évoqué les contrats responsables ? Si tel n’est pas le cas, sachez que vous n’êtes pas le seul à être dans le flou. Alors même que la quasi-totalité des complémentaires santé sont dites « responsables », beaucoup d’assurés s’étonnent du changement opéré dans la prise en charge de leurs frais de santé depuis plusieurs mois. Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? Que prend-t-il en charge comme dépenses de santé ? Pourquoi certains postes de dépenses ne sont plus remboursés ? Passage en revue.

Définition du contrat responsable

Un contrat responsable, comme son nom l’indique, a pour objectif principal de responsabiliser le patient sur ses dépenses de santé. Ainsi, les complémentaires santé « responsables » doivent respecter un cahier des charges dicté par le gouvernement. Concrètement, cela signifie que certains remboursements sont obligatoires, d’autres interdits ou plafonnés par la loi. Par ailleurs, des garanties plancher, à savoir minimales, ont été instaurées. L’assureur ne peut alors pas rembourser en-deçà de ces paliers.

Quels sont les contrats concernés ?

Tous les contrats de complémentaire santé sont impactés par ce statut : individuels et collectifs. Comme la notion de contrat responsable est directement liée aux dépenses de santé, elle ne s’applique qu’aux mutuelles. Les contrats d’assurance auto ou habitation ne sont donc pas concernés par ce statut.

Précision importante, en aucun cas, une compagnie d’assurance n’est obligée de proposer des complémentaires santé responsables. Toutefois, le législateur pousse les professionnels à proposer quasi exclusivement ce type de contrat par des incitations fiscales et sociales : pour les contrats collectifs d’entreprise, une exonération de charges sociales sur la cotisation de l’employeur, la possibilité pour le salarié de déduire de son revenu imposable sa part de cotisations à la mutuelle et la baisse du taux de la taxe sur les contrats d’assurance responsables à 7% contre 14% pour les contrats non responsables.

C’est pourquoi plus de 90% des contrats de complémentaires santé sont responsables.

Quel est l’objectif du gouvernement ?

La notion de contrat responsable est issue de la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie. Le but global de cette loi était de mieux encadrer les dépenses de santé des Français afin de limiter le déficit de la Sécurité sociale, le fameux « trou de la Sécu ». En parallèle de la mise en place du parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant, de franchises et de la participation forfaitaire d’un euro, a ainsi été créée la notion de contrat responsable. Celui-ci consiste principalement à inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés afin d’être mieux remboursé.

Ainsi, si un assuré consulte un médecin hors du parcours de soins, les éventuels dépassements d’honoraires ne seront pas pris en charge par sa mutuelle responsable. Pour être correctement remboursé, l’assuré doit donc laisser au placard ses mauvaises habitudes, comme la consultation de multiples spécialistes sans passer par son généraliste.

Plus largement, l’objectif poursuivi est d’inciter le patient a un comportement vertueux en matière de santé, y compris si ce dernier possède une mutuelle santé qui complète les remboursements de la Sécurité sociale. A terme, le gouvernement espère que cette réforme fera baisser le coût des dépenses de santé en se basant sur la logique suivante : plus les complémentaires santé remboursent les frais de santé des assurés, plus les prix grimpent et plus se soigner revient cher. Le gouvernement compte ainsi inverser cette tendance.

Entrée en vigueur et évolution du contrat responsable

Les caractéristiques du contrat responsable ont évolué avec la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale 2014, puis par un décret d’application publié le 18 novembre 2014. Jusqu’ici, les contrats responsables ne devaient contenir obligatoirement que des garanties plancher. La réforme a ainsi instauré des plafonds de remboursement en optique et en cas de dépassements d’honoraires.

Mais comme pour toute nouvelle disposition, des mesures transitoires ont été prévues par le législateur. C’est pourquoi, les mutuelles santé se sont mises progressivement au diapason. Dans le détail, les contrats de complémentaires santé individuels et collectifs hors entreprise ont dû s’aligner dès le 1er avril 2015. Pour ceux souscrits ou modifiés avant cette date, l’échéance était fixée au 1er janvier 2016.

Pour les entreprises qui ont souscrit des contrats collectifs responsables, cela se complexifie. En résumé, les dates butoirs pour se mettre en règle varient selon la date de conclusion (ou de modification) du contrat, les entreprises ayant au maximum jusqu’au 1er janvier 2018.

Pour continuer de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux, les compagnies d’assurance doivent impérativement mettre à jour leur contrats responsables.

Quel impact pour l’assuré ?

Ces diverses dates d’entrée en vigueur de la réforme des contrats responsables expliquent la surprise de certains assurés lorsqu’ils ont constaté que certains postes de dépenses n’étaient plus pris en charge, ou beaucoup moins qu’auparavant.

En effet, beaucoup ont vu les garanties de leur contrat évoluer… à la baisse. Là où le bât blesse, c’est concernant les dépassements d’honoraires des médecins libéraux (généralistes + spécialistes) de secteur 2 qui n’ont pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS). Auparavant, les complémentaires santé estampillées responsables n’avaient pas de restriction et remboursaient « correctement » leurs assurés.

Désormais, la prise en charge est très limitée (Voir la rubrique « Que couvre un contrat responsable ? »), y compris pour des consultations « régulières », chez un gynécologue ou encore un dermatologue.

Conséquence : alors même que les tarifs des médecins n’ont pas évolué, les patients ont vu leur reste à charge augmenter. De leur côté, les compagnies d’assurance se défendent auprès de leurs assurés mécontents, expliquant les nouvelles modalités instituées par la réforme des contrats responsables.

Selon une enquête du quotidien Le Figaro publiée en septembre 2016, alors qu’avant la réforme un patient n’avait rien à débourser pour une consultation gynécologique en moyenne facturée à 72,05 euros dans les grandes villes, il doit désormais payer de sa poche 16,05 euros après le complément de sa mutuelle santé. Et la facture exploserait en chirurgie libérale selon les données recoupées par le quotidien.

Seul avantage présent pour l’assuré, la prime annuelle d’un contrat responsable est en principe moins élevée qu’un contrat non responsable du fait de la fiscalité avantageuse.

Que couvre un contrat responsable ?

Systématiquement, une mutuelle santé responsable doit prendre en charge :

– La totalité du ticket modérateur, à savoir ce qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale, de toutes les prestations couvertes par l’Assurance maladie, consultations et actes médicaux. Exception faite des cures thermales, des médicaments remboursés à hauteur de 15% ou 30% par la Sécu et l’homéopathie.
– Le forfait journalier lors d’une hospitalisation, fixé à 18 euros par jour, sans limitation de durée.

Les dépenses d’optique

La réforme a instauré des plafonds de remboursement en optique lorsque la couverture de la mutuelle santé prévoit des garanties supérieures au ticket modérateur. Ainsi la prise en charge des montures ne peut excéder 150 euros. Quant aux verres, six paliers de remboursement minimums et maximums ont été établis, des verres simples à complexes :

– De 50 à 470 euros
– De 125 à 610 euros
– De 125 à 660 euros
– De 200 à 750 euros
– De 200 à 800 euros
– De 200 à 850 euros

Concernant les dépenses de soins en dentaires, le gouvernement n’a fixé ni plafond ni interdiction. Les complémentaires santé sont donc libres de déterminer le degré de couverture.

Les dépassements d’honoraires

De même qu’en optique, des plafonds de prise en charge et des interdictions entrent en jeu concernant les dépassements d’honoraires des praticiens.

Bon à savoir : L’Assurance maladie ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires des professionnels de santé.

 

Médecin non adhérent au contrat d’accès aux soins

Ainsi, si le médecin – généraliste ou spécialiste – pratique en secteur 2 (honoraires libres) sans adhérer au contrat d’accès aux soins (CAS), la mutuelle ne peut aller au-delà d’un remboursement égal à 125% du tarif de la Sécurité sociale. Cette limite sera même abaissée à 100% en 2017.

Exemple : Pour la consultation d’un spécialiste dans le cadre du parcours de soins mais n’adhérant pas au CAS, l’Assurance maladie rembourse sur une base de 23 euros. Le taux de remboursement est de 70%, soit 16,10 euros (70% x 23 euros) moins un euro de participation forfaitaire, soit 15,10 euros.

De son côté, la mutuelle ne peut prendre en charge au-delà de 125% du tarif de la Sécu, soit : 125% x 23 euros = 28,75 euros. Au mieux, le patient sera donc couvert à hauteur d’une quarantaine d’euros, quel que soit le tarif de la consultation.

D’une manière générale, le remboursement doit impérativement être inférieur à celui des dépassements d’honoraires des professionnels adhérents au CAS.

Médecin adhérent au contrat d’accès aux soins

A l’inverse, si le médecin a signé un CAS, qui limite le montant de ses dépassements d’honoraires, il n’existe aucune limite de prise en charge par la mutuelle santé. Cela permet ainsi d’assurer un meilleur remboursement des soins aux patients.

Les actes de prévention

En plus de ces prises en charge, un contrat responsable doit également couvrir a minima deux actes de prévention chaque année, comme la réalisation de vaccins ou encore de dépistage (hépatites, troubles de l’audition, détartrage dentaire, …).

Les garanties optionnelles

Au-delà des obligations et restrictions imposées, les assureurs peuvent proposer d’autres garanties à leurs assurés, par exemple la couverture :

– Des frais de prothèses dentaires au-delà du ticket modérateur, des implants
– Des frais d’orthopédie au-delà du ticket modérateur
– Des frais de prothèses auditives au-delà du ticket modérateur
– Des lentilles, d’opérations chirurgicales de la myopie par exemple
– D’un forfait pour les cures thermales
– D’un forfait pour l’ostéopathie, la kinésithérapie au-delà du ticket modérateur
– Des actes non pris en charge par la Sécurité sociale comme l’homéopathie

Ce qui n’est jamais pris en charge

Si les contrats responsables obéissent à des contraintes en matière de remboursements, certaines dépenses de santé sont interdites de prise en charge par la loi. Ainsi, sont exclus du champ de couverture des mutuelle santé responsables :

– La participation forfaitaire d’un euro due par consultation et actes réalisés par un médecin (prise de sang, radiologie, …).
– Les franchises médicales sur les boîtes de médicaments (0,50 euro), les actes paramédicaux (0,50 euro) et les transports en ambulance (2 euros par trajet), plafonnées à 50 euros/an.
– La majoration de la participation de l’assuré lorsqu’il consulte un médecin libéral en dehors du parcours de soins coordonnés, autrement dit sans prescription de son médecin traitant. Ainsi, pour la consultation d’un généraliste qui n’est pas votre médecin traitant, la Sécu ne remboursera qu’à hauteur de 30% sur une base de 23 euros au lieu de 70%. C’est cette différence de prise en charge qui n’est pas couverte par la complémentaire santé.
– Les dépassements d’honoraires des médecins libéraux si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, exception faite des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres (16-25 ans) et stomatologues qui peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant.

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Contrat de mutuelle responsable : définition, application et frais de santé pris en charge

septembre 17, 2016

La quasi-totalité des complémentaires ou mutuelles santé sont dites « responsables ». Mais que signifie exactement ce statut pour l’assuré ? Quels sont les remboursements en optique, lors de dépassements d’honoraires ? Récapitulatif.

Comment fonctionne un contrat de mutuelle santé responsable.

 

1.Définition du contrat responsable
2.Quels sont les contrats concernés ?
3.Quel est l’objectif du gouvernement ?
4.Entrée en vigueur et évolution du contrat responsable
5.Quel impact pour l’assuré ?
6.Que couvre un contrat responsable ?
7.Ce qui n’est jamais pris en charge

 

Lorsque l’on parle assurance, on pense spontanément à ses assurances multirisques habitation (MRH), auto et santé. Mais votre assureur a-t-il déjà évoqué les contrats responsables ? Si tel n’est pas le cas, sachez que vous n’êtes pas le seul à être dans le flou. Alors même que la quasi-totalité des complémentaires santé sont dites « responsables », beaucoup d’assurés s’étonnent du changement opéré dans la prise en charge de leurs frais de santé depuis plusieurs mois. Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? Que prend-t-il en charge comme dépenses de santé ? Pourquoi certains postes de dépenses ne sont plus remboursés ? Passage en revue.

Définition du contrat responsable

Un contrat responsable, comme son nom l’indique, a pour objectif principal de responsabiliser le patient sur ses dépenses de santé. Ainsi, les complémentaires santé « responsables » doivent respecter un cahier des charges dicté par le gouvernement. Concrètement, cela signifie que certains remboursements sont obligatoires, d’autres interdits ou plafonnés par la loi. Par ailleurs, des garanties plancher, à savoir minimales, ont été instaurées. L’assureur ne peut alors pas rembourser en-deçà de ces paliers.

Quels sont les contrats concernés ?

Tous les contrats de complémentaire santé sont impactés par ce statut : individuels et collectifs. Comme la notion de contrat responsable est directement liée aux dépenses de santé, elle ne s’applique qu’aux mutuelles. Les contrats d’assurance auto ou habitation ne sont donc pas concernés par ce statut.

Précision importante, en aucun cas, une compagnie d’assurance n’est obligée de proposer des complémentaires santé responsables. Toutefois, le législateur pousse les professionnels à proposer quasi exclusivement ce type de contrat par des incitations fiscales et sociales : pour les contrats collectifs d’entreprise, une exonération de charges sociales sur la cotisation de l’employeur, la possibilité pour le salarié de déduire de son revenu imposable sa part de cotisations à la mutuelle et la baisse du taux de la taxe sur les contrats d’assurance responsables à 7% contre 14% pour les contrats non responsables.

C’est pourquoi plus de 90% des contrats de complémentaires santé sont responsables.

Quel est l’objectif du gouvernement ?

La notion de contrat responsable est issue de la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie. Le but global de cette loi était de mieux encadrer les dépenses de santé des Français afin de limiter le déficit de la Sécurité sociale, le fameux « trou de la Sécu ». En parallèle de la mise en place du parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant, de franchises et de la participation forfaitaire d’un euro, a ainsi été créée la notion de contrat responsable. Celui-ci consiste principalement à inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés afin d’être mieux remboursé.

Ainsi, si un assuré consulte un médecin hors du parcours de soins, les éventuels dépassements d’honoraires ne seront pas pris en charge par sa mutuelle responsable. Pour être correctement remboursé, l’assuré doit donc laisser au placard ses mauvaises habitudes, comme la consultation de multiples spécialistes sans passer par son généraliste.

Plus largement, l’objectif poursuivi est d’inciter le patient a un comportement vertueux en matière de santé, y compris si ce dernier possède une mutuelle santé qui complète les remboursements de la Sécurité sociale. A terme, le gouvernement espère que cette réforme fera baisser le coût des dépenses de santé en se basant sur la logique suivante : plus les complémentaires santé remboursent les frais de santé des assurés, plus les prix grimpent et plus se soigner revient cher. Le gouvernement compte ainsi inverser cette tendance.

Entrée en vigueur et évolution du contrat responsable

Les caractéristiques du contrat responsable ont évolué avec la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale 2014, puis par un décret d’application publié le 18 novembre 2014. Jusqu’ici, les contrats responsables ne devaient contenir obligatoirement que des garanties plancher. La réforme a ainsi instauré des plafonds de remboursement en optique et en cas de dépassements d’honoraires.

Mais comme pour toute nouvelle disposition, des mesures transitoires ont été prévues par le législateur. C’est pourquoi, les mutuelles santé se sont mises progressivement au diapason. Dans le détail, les contrats de complémentaires santé individuels et collectifs hors entreprise ont dû s’aligner dès le 1er avril 2015. Pour ceux souscrits ou modifiés avant cette date, l’échéance était fixée au 1er janvier 2016.

Pour les entreprises qui ont souscrit des contrats collectifs responsables, cela se complexifie. En résumé, les dates butoirs pour se mettre en règle varient selon la date de conclusion (ou de modification) du contrat, les entreprises ayant au maximum jusqu’au 1er janvier 2018.

Pour continuer de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux, les compagnies d’assurance doivent impérativement mettre à jour leur contrats responsables.

Quel impact pour l’assuré ?

Ces diverses dates d’entrée en vigueur de la réforme des contrats responsables expliquent la surprise de certains assurés lorsqu’ils ont constaté que certains postes de dépenses n’étaient plus pris en charge, ou beaucoup moins qu’auparavant.

En effet, beaucoup ont vu les garanties de leur contrat évoluer… à la baisse. Là où le bât blesse, c’est concernant les dépassements d’honoraires des médecins libéraux (généralistes + spécialistes) de secteur 2 qui n’ont pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS). Auparavant, les complémentaires santé estampillées responsables n’avaient pas de restriction et remboursaient « correctement » leurs assurés.

Désormais, la prise en charge est très limitée (Voir la rubrique « Que couvre un contrat responsable ? »), y compris pour des consultations « régulières », chez un gynécologue ou encore un dermatologue.

Conséquence : alors même que les tarifs des médecins n’ont pas évolué, les patients ont vu leur reste à charge augmenter. De leur côté, les compagnies d’assurance se défendent auprès de leurs assurés mécontents, expliquant les nouvelles modalités instituées par la réforme des contrats responsables.

Selon une enquête du quotidien Le Figaro publiée en septembre 2016, alors qu’avant la réforme un patient n’avait rien à débourser pour une consultation gynécologique en moyenne facturée à 72,05 euros dans les grandes villes, il doit désormais payer de sa poche 16,05 euros après le complément de sa mutuelle santé. Et la facture exploserait en chirurgie libérale selon les données recoupées par le quotidien.

Seul avantage présent pour l’assuré, la prime annuelle d’un contrat responsable est en principe moins élevée qu’un contrat non responsable du fait de la fiscalité avantageuse.

Que couvre un contrat responsable ?

Systématiquement, une mutuelle santé responsable doit prendre en charge :

– La totalité du ticket modérateur, à savoir ce qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale, de toutes les prestations couvertes par l’Assurance maladie, consultations et actes médicaux. Exception faite des cures thermales, des médicaments remboursés à hauteur de 15% ou 30% par la Sécu et l’homéopathie.
– Le forfait journalier lors d’une hospitalisation, fixé à 18 euros par jour, sans limitation de durée.

Les dépenses d’optique

La réforme a instauré des plafonds de remboursement en optique lorsque la couverture de la mutuelle santé prévoit des garanties supérieures au ticket modérateur. Ainsi la prise en charge des montures ne peut excéder 150 euros. Quant aux verres, six paliers de remboursement minimums et maximums ont été établis, des verres simples à complexes :

– De 50 à 470 euros
– De 125 à 610 euros
– De 125 à 660 euros
– De 200 à 750 euros
– De 200 à 800 euros
– De 200 à 850 euros

Concernant les dépenses de soins en dentaires, le gouvernement n’a fixé ni plafond ni interdiction. Les complémentaires santé sont donc libres de déterminer le degré de couverture.

Les dépassements d’honoraires

De même qu’en optique, des plafonds de prise en charge et des interdictions entrent en jeu concernant les dépassements d’honoraires des praticiens.

Bon à savoir : L’Assurance maladie ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires des professionnels de santé.

 

Médecin non adhérent au contrat d’accès aux soins

Ainsi, si le médecin – généraliste ou spécialiste – pratique en secteur 2 (honoraires libres) sans adhérer au contrat d’accès aux soins (CAS), la mutuelle ne peut aller au-delà d’un remboursement égal à 125% du tarif de la Sécurité sociale. Cette limite sera même abaissée à 100% en 2017.

Exemple : Pour la consultation d’un spécialiste dans le cadre du parcours de soins mais n’adhérant pas au CAS, l’Assurance maladie rembourse sur une base de 23 euros. Le taux de remboursement est de 70%, soit 16,10 euros (70% x 23 euros) moins un euro de participation forfaitaire, soit 15,10 euros.

De son côté, la mutuelle ne peut prendre en charge au-delà de 125% du tarif de la Sécu, soit : 125% x 23 euros = 28,75 euros. Au mieux, le patient sera donc couvert à hauteur d’une quarantaine d’euros, quel que soit le tarif de la consultation.

D’une manière générale, le remboursement doit impérativement être inférieur à celui des dépassements d’honoraires des professionnels adhérents au CAS.

Médecin adhérent au contrat d’accès aux soins

A l’inverse, si le médecin a signé un CAS, qui limite le montant de ses dépassements d’honoraires, il n’existe aucune limite de prise en charge par la mutuelle santé. Cela permet ainsi d’assurer un meilleur remboursement des soins aux patients.

Les actes de prévention

En plus de ces prises en charge, un contrat responsable doit également couvrir a minima deux actes de prévention chaque année, comme la réalisation de vaccins ou encore de dépistage (hépatites, troubles de l’audition, détartrage dentaire, …).

Les garanties optionnelles

Au-delà des obligations et restrictions imposées, les assureurs peuvent proposer d’autres garanties à leurs assurés, par exemple la couverture :

– Des frais de prothèses dentaires au-delà du ticket modérateur, des implants
– Des frais d’orthopédie au-delà du ticket modérateur
– Des frais de prothèses auditives au-delà du ticket modérateur
– Des lentilles, d’opérations chirurgicales de la myopie par exemple
– D’un forfait pour les cures thermales
– D’un forfait pour l’ostéopathie, la kinésithérapie au-delà du ticket modérateur
– Des actes non pris en charge par la Sécurité sociale comme l’homéopathie

Ce qui n’est jamais pris en charge

Si les contrats responsables obéissent à des contraintes en matière de remboursements, certaines dépenses de santé sont interdites de prise en charge par la loi. Ainsi, sont exclus du champ de couverture des mutuelle santé responsables :

– La participation forfaitaire d’un euro due par consultation et actes réalisés par un médecin (prise de sang, radiologie, …).
– Les franchises médicales sur les boîtes de médicaments (0,50 euro), les actes paramédicaux (0,50 euro) et les transports en ambulance (2 euros par trajet), plafonnées à 50 euros/an.
– La majoration de la participation de l’assuré lorsqu’il consulte un médecin libéral en dehors du parcours de soins coordonnés, autrement dit sans prescription de son médecin traitant. Ainsi, pour la consultation d’un généraliste qui n’est pas votre médecin traitant, la Sécu ne remboursera qu’à hauteur de 30% sur une base de 23 euros au lieu de 70%. C’est cette différence de prise en charge qui n’est pas couverte par la complémentaire santé.
– Les dépassements d’honoraires des médecins libéraux si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, exception faite des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres (16-25 ans) et stomatologues qui peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant.


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Définition, calcul, coefficients : connaître son bonus malus auto dans son assurance

août 05, 2016

Qu’est-ce qu’un bonus-malus auto ? Quel est son impact sur le prix de mon assurance automobile ? Comment calculer mon bonus, mon malus ? Explications.

Comment fonctionne exactement le système du bonus-malus ?

 

1.Bonus-malus : définition
2.Les véhicules concernés par le bonus-malus
3.Comment calculer son bonus-malus auto ?
4.Changement de voiture, d’assureur, nouvel achat

La notion de bonus-malus auto n’est pas inconnue des automobilistes. Mais en connaissent-ils vraiment les caractéristiques : comment est calculé un bonus-malus ? Quels sinistres sont pénalisants ? Et si je change de voiture ? Le bonus-malus de son contrat d’assurance auto expliqué de A à Z.

 

Bonus-malus : définition

Le bonus-malus est un système de balance : un conducteur qui n’a pas de sinistre auto est récompensé, alors qu’il est pénalisé s’il est responsable d’accidents. Ainsi, chaque année sans accident avec sa voiture lui rapporte un bonus. En revanche, à chaque sinistre auto responsable, il est pénalisé par un malus. Et la facture est d’autant plus salée que l’automobiliste a eu de sinistres partiellement ou totalement responsables ou au cours d’une même année.

Toutefois, les accidents dont l’assuré n’est pas responsable ne donnent pas lieu à un malus, comme nous le verrons plus en avant.

Ce système de « récompense-punition » se traduit par une baisse ou une hausse du montant de la prime annuelle de son assurance auto. Plus précisément, la cotisation d’assurance auto, calculée à partir de plusieurs paramètres (type de véhicule, nombre d’année de permis, risques couverts, localisation, …) est multipliée par un coefficient de bonus-malus. Ce dernier est également appelé coefficient de réduction-majoration. Logiquement, plus ce coefficient est bas, plus la cotisation dite « de référence » de son contrat diminuera, et à l’inverse, plus il est élevé et plus l’assuré devra mettre la main à la poche.

Les véhicules concernés par le bonus-malus

Le bonus-malus s’applique à tous les contrats d’assurance garantissant des véhicules à moteur (voitures, deux-roues de plus de 125 cm3, …). Cependant, il existe certaines exceptions inscrites au Code des assurances. Ainsi, les assureurs peuvent choisir de ne pas apposer de clause de bonus-malus à certains types de véhicules, parmi lesquels les :

– Petits cyclomoteurs (< 125 cm3) ;
– Quads ;
– Voitures de collection de plus de 30 ans ;
– Tracteurs ou véhicules agricoles ;
– Véhicules des collaborateurs (salariés ou bénévoles) d’une entreprise utilisés pour les besoins de celle-ci.

Comment calculer son bonus-malus auto ?

De prime abord, le calcul de son bonus-malus paraît complexe. Mais dans les faits, il suffit avoir à l’esprit un schéma précis : le bonus correspond à un pourcentage que l’on déduit (- 5%) tandis qu’à l’inverse le malus équivaut à un pourcentage que l’on ajoute (+ 25%), tous deux exprimés en coefficients. C’est ce que l’on appelle le coefficient de bonus-malus.

A l’origine, lors de la première souscription d’un contrat auto, ce coefficient est de 1. Par la suite, soit il devient inférieur à 1 en cas de bonus, soit supérieur en cas de malus.

Que ce soit pour appliquer le bonus ou le malus, l’assureur prend comme base la cotisation de référence, autrement dit le prix de l’assurance auto que paie annuellement un automobiliste. Cotisation déterminée à partir de plusieurs données, comme le profil du conducteur, les risques garantis, le type de véhicule, … En fonction du comportement sur la route de l’assuré, la compagnie d’assurance ajoute un bonus ou malus à cette cotisation. Comment ? En multipliant le coefficient de base par le bonus ou le malus.

Enfin, une fois le nouveau coefficient établi, l’assureur le multiplie par la cotisation de référence. C’est pourquoi le tarif d’une assurance auto peut être augmentée ou abaissée.

Le calcul de mon bonus

Pour comprendre comment un bonus peut faire baisser le coût de son assurance auto, il faut connaître le calcul utilisé par l’assureur. Ainsi, chaque année de conduite sans sinistre responsable octroie à l’assuré une réduction de 5% de son coefficient de l’année précédente. C’est l’application du bonus. Comme le premier coefficient est de 1, pour obtenir le nouveau coefficient, il suffit de le multiplier par 0,95. Et ainsi de suite chaque année sans sinistre responsable.

Exemple : Un assuré s’acquitte d’une cotisation d’assurance auto annuelle de 1.200 euros.

L’année de souscription, son coefficient est donc de 1, il n’a ni bonus, ni malus. Si à l’issue du premier anniversaire de son contrat auto, il n’a eu aucun sinistre responsable, alors il obtient un bonus de 5% (soit 0,95).

Voici comment est calculé son bonus par rapport à sa prime :

1 x 0,95 = 0,95, soit le nouveau coefficient que l’on multiplie par la prime d’assurance auto :
1.200 x 0,95 = 1.140 euros.

Admettons que notre automobiliste ne connaît pas d’accident responsable pendant 5 ans :

– Au 2ème anniversaire, sa prime s’élève à : 0,95 x 0,95 = 0,90 x 1.200 = 1.080 euros (Bonus de 10%)
– Au 3ème anniversaire, sa prime s’élève à : 0,90 x 0,95 = 0,85 x 1.200 = 1.020 euros (Bonus de 15%)
– Au 4ème anniversaire, sa prime s’élève à : 0,85 x 0,95 = 0,80 x 1.200 = 960 euros (Bonus de 20%)
– Au 5ème anniversaire, sa prime s’élève à : 0,80 x 0,95 = 0,76 x 1.200 = 912 euros. (Bonus de 24%)

Bonus maximal : Le législateur a fixé une limite à l’application du bonus. Ainsi, un assuré peut profiter au maximum d’une réduction de 50% (soit un coefficient de 0,50) sur sa prime d’assurance auto, obtenue au bout de 13 ans de conduite sans accident responsable.

Ainsi, si l’on reprend l’exemple de notre automobiliste à la prime annuelle de 1.200 euros, alors elle sera réduite de moitié au bout de 13 ans de conduite vertueuse : 0,50 x 1.200 = 600 euros.

Bon à savoir : Le bonus n’est appliqué qu’une seule fois dans l’année.

 

Calcul de son bonus auto
Ancienneté du contrat Evolution du coefficient Equivalence en réduction (Bonus en %) Evolution de la cotisation de référence (en euros)
Souscription 1 0 1.000
1er anniversaire 0,95 5 950
2ème anniversaire 0,90 10 900
3ème anniversaire 0,85 15 850
4ème anniversaire 0,80 20 800
5ème anniversaire 0,76 24 760
6ème anniversaire 0,72 28 720
7ème anniversaire 0,68 32 680
8ème anniversaire 0,64 36 640
9ème anniversaire 0,60 40 600
10ème anniversaire 0,57 43 570
11ème anniversaire 0,54 46 540
12ème anniversaire 0,51 49 510
13ème anniversaire 0,50 50 500
Source : Service-public.fr


Le calcul de mon malus

Si le bonus se monte à 5% par année de « bonne » conduite, la note grimpe beaucoup plus vite du côté du malus. En effet, à chaque sinistre responsable, l’assuré se voit infliger un malus de 25%. Pour obtenir le nouveau coefficient, il faut multiplier le précédent par 1,25. Et ainsi de suite à chaque sinistre responsable.

Exemple : Un assuré paie une prime de 1.000 euros par an. Il possède actuellement un bonus de 15%, soit 3 années sans accident responsable. La 4ème année depuis la souscription du contrat, il cause son premier sinistre responsable.

Voici comment est calculé son malus par rapport à sa prime :

– Prime « actuelle » avec bonus : 0,85 x 1.000 = 850 euros.
– Prime après l’application du malus : 0,85 x1,25 = 1,06 x 1.000 = 1.060 euros.

Bon à savoir : Aucun malus n’est appliqué lors du premier accident responsable si le conducteur bénéficiait jusqu’ici d’un bonus de 50% pendant une durée de 3 ans au minimum.

 

Admettons que notre conducteur ait un second accident responsable cette même année :

– Prime après l’application du malus : 1,06 x 1,25 = 1,33 x 1.000 = 1.330 euros.

Malus maximal : De même que pour le bonus, il existe une limite à l’application du malus. Le coefficient maximal est ainsi fixé à 3,50. Ainsi, pour une prime de départ de 1.000 euros, l’assuré sera pénalisé à hauteur de 3.500 euros au maximum de cotisation par an (1.000 x 3,50).

Attention : Si le bonus n’est appliqué qu’une seule fois par an, il n’en est rien du malus. A chaque accident responsable, l’automobiliste est pénalisé. Mieux vaut donc être vigilant.

 

Le cas particulier de la responsabilité partagée

Un malus est également infligé à l’automobiliste si ce dernier n’est que partiellement responsable du sinistre. Cependant, quel que soit le degré de responsabilité, la valeur du malus appliqué demeure identique : en cas de responsabilité partagée, le malus infligé se monte à 12,5%. Le coefficient précédent est alors multiplié par 1,125.

Exemple : Un assuré paie une prime de 850 euros. Lors du 2ème anniversaire de son contrat, il a un accident à responsabilités partagées.

Voici comment est calculé son malus par rapport à sa prime :

– Prime « actuelle » avec bonus : 0,95 x 850 = 807,5 euros.
– Prime après application du malus : 0,95 x 1,125 = 1,07 x 850 = 909,5 euros.

Bon à savoir : Après deux années sans sinistre responsable d’assurance auto, le malus disparaît automatiquement. Le coefficient de bonus-malus de l’assuré est alors ramené à 1.

 

Les sinistres où aucun malus n’est infligé

Il existe certains sinistres pour lesquels aucun malus n’est infligé au conducteur :

– L’accident est dû à un cas de force majeure, à la victime ou à un tiers : incendie, bris de glace, accidents de stationnement sans tiers identifié, … ;
– L’accident est provoqué par un voleur ou par une personne qui conduit la voiture sans que son propriétaire en ait été informé ;
– L’accident est causé par l’un des conducteurs désignés au contrat : cette notion soulève toutefois des différences d’interprétations selon les contrats d’assurance auto. Ainsi, si la voiture est empruntée par une personne non inscrite sur le contrat, l’assuré sera pénalisé par un malus. De même si le conducteur désigné au contrat habite sous le même toit que le souscripteur du contrat. Mieux vaut donc demander à son assureur comment est répercuté le malus.

La période prise en compte pour le calcul du bonus-malus

Pour l’application du bonus-malus, l’assureur prend comme référence la période de 12 mois consécutifs précédant de deux mois l’échéance annuelle du contrat. Ainsi pour un contrat venant à échéance le 1er octobre, la période courant du 1er août de l’année précédente au 31 juillet de l’année en cours est prise en compte.

L’avis d’échéance ou l’appel de cotisation délivré par l’assureur au souscripteur du contrat doit indiquer le coefficient de bonus ou de malus ainsi que le montant de la cotisation de base, de même que le nombre et la nature des sinistres causés le cas échéants.

Changement de voiture, d’assureur, nouvel achat

Changement de voiture, de moto voire même d’assureur ? Achat d’une seconde voiture ? Que devient alors mon bonus-malus auto ?

• Changement d’assureur

Contrairement aux idées reçues, le bonus-malus n’est pas attaché à l’assureur ou à la voiture mais au contrat d’assurance et donc indirectement au conducteur. Ce qui signifie que si l’automobiliste opte pour une autre compagnie d’assurance, son bonus ou son malus le suit. L’ancien assureur est ainsi tenu de transmettre au nouveau les informations nécessaires. Ce dernier calcule alors le coefficient applicable à la première cotisation en prenant en considération le passé du conducteur.

• Changement de véhicule

Bonus comme malus sont transférés sur le nouveau contrat. Cette règle s’applique également si l’assuré passe d’une voiture à une moto de plus de 80 cm3.

• Achat d’un second véhicule

De même que lors du changement de véhicule, le bonus ou le malus de l’assuré est transféré sur le nouveau contrat souscrit pour le véhicule supplémentaire.

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