Type de contrat ou encore âge : la couverture d’une complémentaire santé peut varier du simple ou double. Au-delà de l’âge, c’est surtout le type de contrat qui joue. Individuel ou collectif, lequel présente le plus de garanties ?

Contrat collectif ou individuel, salarié ou retraité … Autant de critères qui déterminent la qualité de couverture d’une complémentaire santé. Pour en savoir un peu plus, la Direction de la recherche des études et évaluation et statistiques (Drees) y consacre un ouvrage* entier, publié le 13 avril 2016. Tout est passé au crible.

La France, championne de la mutuelle santé

95% des Français sont couverts par un contrat de complémentaire santé. Ce qui fait de l’Hexagone le pays où la « couverture privée » est la plus répandue parmi les principaux pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). « Les organismes complémentaires jouent un rôle majeur dans l’accès aux soins », notent ainsi les auteurs de l’étude. Toutefois, la Sécurité sociale reste l’acteur majeur, prenant en charge 76,6% de la consommation de soins et biens médicaux, contre 13,5% pour les mutuelles santé (en 2014).

Reste à charge : jusqu’à plus de 100 euros d’écart

Le constat est sans appel. Selon les données compilées par la Drees, les contrats collectifs sont davantage couvrants que les complémentaires santé individuelles. « Ainsi, les prises en charge des contrats collectifs sont supérieures à celles des contrats individuels, qu’il s’agisse des dépassements d’honoraires, de l’optique simple ou complexe et des audioprothèses ou des prothèses, des implants dentaires et de l’orthodontie », précise l’étude. La Drees a classé les contrats en 5 catégories de A à E, les A offrant les meilleures garanties, les E les moins bonnes. En 2013, la moitié des bénéficiaires (53%) d’une mutuelle collective étaient couverts par un contrat A, contre seulement… 3% de ceux protégés par un contrat individuel. A l’inverse, seuls 3% sont assurés par un contrat collectif E contre 22% lorsqu’il s’agit d’une complémentaire individuelle.

A titre d’exemple, pour une consultation d’un spécialiste de secteur 2 dans le parcours de soins facturée 60 euros, seulement 2 assurés collectivement sur 10 n’ont aucune prise en charge, contre 6 sur 10 dans le cadre d’un contrat individuel. Dans le détail, la Sécu prend en charge 15,10 euros sur les 60 euros et la mutuelle 18,32 euros en moyenne. Un contrat collectif rembourse à hauteur de 28,32 euros en moyenne alors que la mutuelle individuelle ne prend en charge que 11,18 euros. Pire encore pour une opération de la cataracte facturée 600 euros : 271,70 euros sont remboursés par la Sécu, 255 euros en moyenne par les contrats collectifs et 102,6 euros par les contrats individuels.

« Les entreprises ont souvent de meilleures capacités de négociation que les particuliers, ce qui leur permet d’obtenir des contrats avec meilleur rapport qualité-prix. Ensuite, dans le cas des contrats collectifs, employé et employeur se partagent le paiement de la prime », analysent les auteurs de l’étude.

Cependant, les contrats individuels comme collectifs sont montés en gamme de 2006 à 2010. En 2013, il y avait davantage de bénéficiaires de complémentaires individuelles classées C (43% contre 22%) qu’en 2006.

Jeunes, actifs et retraités, pas logés à la même enseigne

« L’accès à la complémentaire santé n’est pas homogène au sein de la population, indique l’étude. Il en résulte une distribution des restes à charge non homogène au sein des différentes catégories de la population. » Ainsi, 71% des jeunes de moins de 25 ans bénéficient d’une couverte individuelle « pourtant moins couvrante », contre 51% des 25-59 ans. Mais surtout, 46% des moins de 25 ans souscrivent un contrat d’entrée de gamme classé E. A l’inverse, 24% des 25-59 ans possèdent un contrat classé A, contre 9% des assurés de moins de 25 ans. En cause, les jeunes assurés disposent de ressources plus faibles que leurs aînés, mais surtout ces derniers (49%) profitent davantage de contrats collectifs au sein de leur entreprise, et donc de garanties plus élevées (47% de classe A).

Quant aux assurés de 60 ans et plus, ils optent pour des contrats de milieu de gamme, majoritairement classés C (46%). « Malgré des besoins en santé plus importants, les assurés de 60 ans ou plus ont des garanties globalement moins élevées que ceux âgés de 25 à 59 ans », constate l’étude. En effet, une fois à la retraite, ces derniers ont dû abandonner leur couverture collective.

Mais là encore, la Drees observe que les niveaux de couverture par âge ont progressé ces dernières années (2008-2013).

*Sous la direction de Muriel Barlet, Magali Beffy et Denis Raynaud, 2016, « La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties – édition 2016 », Collection Panoramas de la Drees – Santé

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