On se doutait que les complémentaires santé souscrites dans le cadre de l’entreprise offraient en moyenne une meilleure couverture que les complémentaires santé souscrites à titre individuel. Voilà qui est confirmé. Dans une étude diffusée le 2 septembre 2014 par le ministère des Affaires sociales et de la Santé réalisée à partir de 870 contrats (dont 545 individuels et 325 collectifs), il est montré que, pour la majorité des dépenses de soins, le niveau de prise en charge des « mutuelles » d’entreprise est meilleur.

Normal : en offrant un nombre d’assurés plus important, les employeurs ont davantage de latitude pour négocier auprès des assureurs que les particuliers. Les entreprises n’hésitent pas à faire jouer la concurrence pour obtenir des niveaux de remboursement plus élevés. La « mutuelle » étant financée à au moins 50% par l’employeur, son coût réel peut, en outre, se permettre d’être important et donc proposer de bonnes prises en charge. Enfin, pour bénéficier d’exonérations fiscales et sociales, les entreprises sont invitées à privilégier les contrats dits « responsables » qui intègrent des planchers de remboursement.

Ecarts dans la prise en charge des médicaments

Ainsi, 99,9% des contrats collectifs remboursent à 100% les médicaments à « vignette blanche » (pris en charge à 65% par la Sécurité sociale), contre 98,8% pour les contrats collectifs. L’écart se creuse pour les médicaments moins bien remboursés. Pour les médicaments  à « vignette bleue » (pris en charge à 35% par la Sécu), si 99,3% des contrats collectifs offrent une couverture totale, 84,6% des contrats individuels sont dans ce cas. Pour les médicaments à « vignette orange » (pris en charge à 15% par la Sécu), les ratios se situent à 79,1% pour les premiers et à 47,7% pour les seconds.

Près de huit complémentaires santé collectives sur dix (78,1%) remboursent entièrement les consultations chez un spécialiste alors que seulement 33,7% des complémentaires santé individuelles proposent une telle prestation. Les remboursements des dépassements d’honoraires de consultations sont pris en charge à 100% par 65,3% des contrats collectifs et à peine 18,4% des contrats individuels. Pour les frais de laboratoire d’analyse, la différence est également prononcée (60,1% pour les collectifs, 21,4% pour les individuels).

Pas de grandes différences dans l’optique et le dentaire

Le « gap » est moindre pour le remboursement des lunettes (prise en charge au-delà du ticket modérateur dans 98,5% des contrats collectifs et dans 96,1% des contrats individuels). La couverture des frais d’optique est, il est vrai, devenue un produit d’appel pour les acteurs de la complémentaire santé (mutuelle d’assurance, institution de prévoyance, société d’assurance).

D’ailleurs, le niveau élevé de prise en charge expliquerait, selon le gouvernement, l’inflation des prix des lunettes en France, vendues en moyenne deux fois plus cher par rapport aux autres pays européens. Un décret devrait être bientôt publié afin d’instaurer notamment un plafond de remboursement des frais d’optique dans les contrats responsables qui représentent 85% du marché de la complémentaire santé.

Les frais dentaires sont également un enjeu concurrentiel. Du coup, 96,4% des contrats collectifs et 93,4% de leurs homologues individuels proposent une prise en charge supérieure au ticket modérateur pour les prothèses dentaires. En revanche, les contrats individuels font mieux en matière de frais d’hospitalisation. 98,3% d’entre eux offrent une prise en charge totale du forfait journalier en médecine, contre 94,8% des « mutuelles » d’entreprise.

La prévention mieux traitée dans les contrats individuels

D’une manière générale, les contrats individuels remboursent mieux les actes de prévention (détartrage annuel, bilan du langage, dépistage de l’hépatite B, ostéodensitométrie…). Ils sont proportionnellement plus nombreux à prendre en charge les vaccins non obligatoires (contre la grippe, l’hépatite B…). Idem pour le sevrage tabagique, les médecines douces et le suivi par un nutritionniste. A noter : 48,6% des contrats collectifs remboursent la pilule contraceptive contre seulement 18,6% des contrats collectifs.

Là encore, ces prestations visent à permettre aux contrats individuels de mieux se démarquer de la concurrence. Les assurés des complémentaires individuelles disposent aussi d’un choix d’options de garanties plus large que dans les « mutuelles » d’entreprise très standardisées (la même couverture pour tous les salariés). Reste que l’étude du ministère de la Santé donne du grain à moudre aux partisans de la généralisation des contrats collectifs de complémentaire santé à l’ensemble des salariés.

Justement, la loi du 14 juin 2013 de sécurisation de l’emploi oblige toutes les entreprises, quelle que soit leur taille, à proposer une « mutuelle » à leurs collaborateurs au plus tard le 1er janvier 2016. Il est d’ailleurs important de souligner que l’étude du ministère de la Santé se base sur des données de 2010 et qu’en prévision de la généralisation des contrats collectifs, des complémentaires santé ont pu améliorer la couverture de leurs contrats collectifs.

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