Pour ne pas avoir de mauvaise surprise, mieux vaut avoir une estimation de la prise en charge de la Sécurité sociale et des mutuelles santé en matière d’optique. Le point sur la part remboursée par l’Assurance maladie et par les complémentaires santé.
Un rendez-vous chez un ophtalmo s’impose tous les deux ans. Et si vous avez besoin de lunettes, la facture peut vite être salée. C’est pourquoi il est important d’avoir un ordre d’idée du niveau de remboursement de la Sécurité sociale et des mutuelles santé afin d’estimer la somme qui restera à votre charge.
Premier rappel, les lunettes impliquent la monture et les verres. Chacun est remboursé selon la base des tarifs fixés par l’Assurance maladie. Si le taux de remboursement sur cette base est fixe (60%), les tarifs, eux, varient selon le degré de correction nécessaire et l’âge de l’assuré.
Pour les moins de 18 ans, la monture est prise en charge à 60% sur la base d’un tarif s’élevant à 30,49 euros. Quant aux verres, cela dépend donc de la correction : pour la plus basse, la Sécurité sociale rembourse 60% sur la base de 12,04 euros et 60% de 66,62 euros pour la plus haute.
Bon à savoir : En-deçà de 6 ans, plusieurs paires de lunettes par an peuvent être remboursées à la condition que l’affection évolue. Entre 6 et 18 ans, seule une paire par an est prise en charge. Une fois adulte, plusieurs paires peuvent être remboursées par an si la vue évolue.
Pour les adultes, les remboursements effectués par l’Assurance maladie sont encore plus bas que ceux accordés aux enfants. Ainsi, la monture est prise en charge à 60% sur la base de… 2,84 euros. Pour les verres, le remboursement minimum s’élève à 60% de 2,29 euros et monte jusqu’à 60% de 24,54 euros.
Selon la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), « l’Assurance maladie n’intervient qu’à hauteur de 6% de la prise en charge de l’optique », soit en moyenne « 8 euros pour un adulte et 38 euros pour un enfant ». Ces taux n’assurent donc pas une couverture optimale : si vous souhaitez minimiser les frais d’optique restant à votre charge, la souscription d’une couverture complémentaire est incontournable.
La très grande majorité (plus de 90%) des complémentaires santé sont dites « responsables ». Elles obéissent ainsi à des contraintes afin de responsabiliser les assurés dans leurs dépenses de santé. Une des conséquences consiste en un plafonnement depuis le 1er avril 2015 des remboursements en optique. Le but ? Faire baisser les tarifs pratiqués par les opticiens en diminuant la prise en charge élevée des mutuelles et ainsi éviter l’effet inflationniste qui s’est développé au fil des ans.
La prise en charge des montures par les contrats responsables ne peut dépasser 150 euros. Pour les verres, six paliers de remboursement minimums et maximums ont été établis des verres simples à complexes :
– De 50 à 470 euros
– De 125 à 610 euros
– De 125 à 660 euros
– De 200 à 750 euros
– De 200 à 800 euros
– De 200 à 850 euros
Bon à savoir : Les lunettes ne sont remboursées qu’une seule fois tous les deux ans, sauf en cas d’évolution de la vue et pour les mineurs où la période est réduite à un an.
Enfin, méfiez-vous des médecins spécialistes de secteur 2 qui pratiquent des honoraires libres. S’ils n’adhèrent pas au dispositif du contrat d’accès aux soins qui limite le montant de leurs dépassements, la prise en charge de la mutuelle est moindre car limitée à 125% du tarif de la Sécurité sociale.
Innovation dans le monde de l’assurance complémentaire santé. Carte Blanche Partenaires va distribuer sa propre collection de montures de lunettes au sein de son réseau d’opticiens. Objectif : faire bénéficier à ses assurés d’équipements optiques de qualité sans reste à charge. Lire l’article
L’Argus de l’Assurance – Acteurs
– mercredi 1 avril 2015 17:39
La plupart des mutuelles doivent respecter de nouveaux critères à partir du 1er avril 2015. Parmi eux, un remboursement limité des frais d’optique et des honoraires de dépassement chez un médecin généraliste. Objectif : faire baisser à terme les tarifs pour les assurés.
Le remboursement des lunettes est désormais limité. Depuis le 1er avril 2015, les contrats de complémentaire santé responsables, qui représentent 95% du marché des mutuelles, se voient appliquer un certain nombre de nouvelles contraintes qui vont impacter directement l’assuré. Les consultations chez un médecin généraliste ne sont plus couvertes au-delà du tarif conventionnel (23 euros). En d’autres termes, les dépassements d’honoraire ne seront plus pris en charge par la mutuelle. Quant aux lunettes, les remboursements sont désormais limités à 150 euros pour les montures. Quant aux verres, ils sont soumis à 6 paliers de prise en charge, au minima entre 50 et 200 euros et au maximum entre 470 et 850 euros.
A noter : les contrats de complémentaire santé responsables souscrits avant le 1er avril 2015 doivent se mettre à la page et adopter les nouveaux seuils et plafonds de remboursement.
A première vue, on pourrait croire la mesure pénalisante pour les assurés. Bien au contraire, l’objectif est d’enrayer la flambée des tarifs du secteur de l’optique, permise par des contrats de complémentaire santé offrant des niveaux de remboursement de plus en plus élevés. Le plafonnement présente toutefois un risque majeur : « Si les opticiens ne jouent pas le jeu, c’est le consommateur qui sera désavantagé », craint Sophie Cremière-Bouxin, chargée d’études juridiques assurance des personnes pour le Gema (Groupement des entreprises mutuelles d’assurance). Pour les médecins généralistes, l’idée est davantage de « les inciter à adhérer au contrat d’accès aux soins afin que leurs patients puissent être mieux remboursés des dépassements d’honoraires autorisés ».
Les complémentaires santé responsables ont été créées en 2006. Leur statut leur permet d’avoir un traitement fiscal avantageux. En contrepartie, elles doivent « répondre à un certain nombre d’exigences », rappelle Roxane Delamare, responsable marketing d’AcommeAssure.com, répondant à deux principes : la solidarité et la responsabilité. Elles doivent assurer « tout le monde sans distinction » et « inviter l’assuré à une consommation raisonnable ». Cela se traduit par une franchise de 1 euro sur les consultations médicales et l’achat de médicaments.
Le décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire introduit également une notion « d’amélioration de l’accès aux soins », selon Roxane Delamare. Les seuils de remboursement mis en place vont garantir une couverture minimale pour tous les assurés. Les mutuelles responsables devront, selon le décret, « couvrir l’intégralité de la participation de l’assuré sur les tarifs de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire pour l’ensemble des dépenses de santé », à quelques exceptions près (homéopathie, frais de cure thermale…).
Pour Maud Schunt, responsable assurances de personnes au Gema, les nouvelles obligations s’inscrivent dans une démarche globale ayant pour but de « permettre un meilleur accès aux soins ». « D’autres réformes majeures y contribuent également : la réforme de l’aide à la complémentaire santé (ACS) et celle de la généralisation de la complémentaire santé collective d’entreprise. », précise-t-elle.
Reste à savoir comment le marché de l’assurance va réagir à ces nouveautés. A ce stade, le renforcement des contraintes aurait pu déboucher sur une « plus grande standardisation des contrats », selon Roxane Delamare, mais elle observe que, depuis leur entrée en vigueur, « les différences de garanties et de tarifs sont réelles d’une formule à l’autre ». Cela pourrait également favoriser l’apparition des surcomplémentaires : une deuxième mutuelle qui permettrait de rembourser toute la partie non-couverte à cause des nouveaux plafonds. Dans ce cas, l’objectif de baisse des tarifs pour l’assuré serait loin d’être atteint.
En termes de tarif, deux tendances vont se confronter. Si le plafonnement des remboursements pourrait faire baisser les cotisations, les nouvelles obligations entrant en vigueur le 1er avril 2015 seraient également susceptibles d’augmenter les frais de gestion et donc, potentiellement, les primes.
E-Optistya de MGEN ou comment payer ses lunettes moins cher sur Internet
La mutuelle santé MGEN a lancé en avril 2016 e-Optistya, le premier réseau d’optique entièrement sur Internet. Depuis leur ordinateur, les assurés peuvent choisir leurs lunettes, les essayer et les payer pour ensuite les retirer en magasin.
Choisir ses lunettes, les essayer virtuellement puis les payer sur Internet est une pratique encore peu répandue auprès des assurés. Dans une volonté de faciliter les démarches pour ses adhérents et de réduire le coût des montures, des verres et des lentilles, le groupe MGEN a lancé en avril 2016 e-Optistya, le premier réseau d’opticiens partenaires en ligne.
Le fonctionnement d’un réseau de soins
Le principe ? Depuis quelques années, les mutualistes et assureurs ont rodé une technique afin de baisser le coût des équipements en optique pour leurs adhérents. Concrètement, les professionnels ont passé des accords avec les opticiens créant ainsi des réseaux de soins. Le fonctionnement est simple : d’un côté les opticiens s’engagent à proposer des tarifs raisonnables, à diminuer le montant du reste à charge pour les assurés tout en préservant la qualité des équipements proposés, de l’autre les mutualistes et assureurs garantissent un certain nombre de clients aux opticiens, négocié en amont.
Vous avez peut-être déjà vu dans votre contrat de complémentaire santé qu’il fallait vous rendre dans « tels » magasins d’optique pour bénéficier du tiers-payant (dispense d’avance de frais sur la part complémentaire) et d’un reste à charge moindre. Ces magasins en question font partie d’un réseau de soins auquel adhère votre mutuelle. Pour l’assuré, cela lui évite d’avancer des frais, souvent élevés, de sa poche et d’attendre souvent plusieurs semaines avant d’être remboursé, en plus de bénéficier de tarifs plus avantageux.
Ainsi, en 2008 la MGEN a créé le premier réseau du genre – Optistya – qui compte aujourd’hui 7.582 opticiens et regroupe plusieurs autres mutuelles pour un total de 4,9 millions de bénéficiaires. Pour donner un ordre d’idée sur les économies réalisées par les adhérents, le reste à charge pour l’assuré qui se rend chez un opticien partenaire se monte à 129 euros (sur un total de 325 euros) pour un équipement unifocal (verres + monture) contre 354 euros hors réseau. Pour un équipement progressif, les frais qui demeurent à la charge de l’adhérent s’élèvent à 271 euros (sur 640 euros au total) contre 682 euros hors réseau. Si l’on se restreint aux seuls verres, le reste à charge « n’était que de 7 euros par verre unifocal et 48 euros par verre progressif », affirme Christophe Lafond. Et le vice-président du groupe MGEN de préciser que « trois achats de lunettes avec verres unifocaux sur cinq se sont soldés par un reste à charge inférieur à 10 euros ».
« L’objectif d’Optistya est de répondre aux attentes et besoins de nos adhérents qui nous interpellaient, à savoir faciliter l’accès aux équipements optiques et baisser leur coût tout en conservant une certaine qualité, explique Christophe Lafond. C’est pourquoi, pour répondre encore davantage à ces attentes, nous avons décidé de créer le premier réseau de soins optique en ligne, e-Optistya. »
Choisir, essayer et payer ses lunettes en ligne
Le fonctionnement est similaire à son homologue physique, à savoir assurer un équipement optique de qualité, à un coût moindre pour les assurés tout en proposant le tiers-payant pour éviter l’avance de frais. « Il faut s’adapter aux nouveaux usages de consommation », affirme Isabelle Hébert, directrice adjointe du groupe MGEN. En effet, les opticiens qui souhaitent rejoindre ce réseau en ligne ont un cahier des charges strict à remplir sur les services à proposer aux assurés. Ils doivent par exemple obligatoirement mettre en place un dispositif de tiers-payant sur leur plateforme, un outil de paiement sécurisé, avoir une offre « reste à charge 0 », ou encore disposer d’un certain choix de lunettes et lentilles de qualité.
Dans les faits, les adhérents s’identifient sur le site de la MGEN (et des autres mutuelles adhérentes à Optistya) pour accéder à leur espace personnel. Une fois connectés, ils ont accès au réseau e-Optistya. Ils peuvent ainsi choisir parmi les modèles proposés par les opticiens en ligne partenaires montures et verres et même « faire des essayages visuels gratuits des montures et bénéficier d’une aide et d’un accompagnement sur la sélection des verres », ajoute Isabelle Hébert. Pour les lentilles, seuls les renouvellements peuvent s’effectuer via e-Optistya. Une fois le choix effectué, ne reste plus qu’à payer sur la plateforme qui est équipé d’un dispositif sécurisé. Comme le tiers-payant s’applique également en ligne grâce à un dispositif de devis, l’assuré ne paiera que le reste à charge, voire ne déboursera pas un centime si la totalité de son équipement est pris en charge par la Sécurité sociale puis sa mutuelle santé. Ensuite, ne reste plus qu’à aller chercher ses lunettes en magasin, étape obligatoire. Le réseau en ligne permet pour ce faire de géolocaliser les magasins les plus proches et dispose par ailleurs d’un service après-vente. « Nous avons préféré articuler le digital et les points d’accueil physiques afin que les adhérents puissent se faire ajuster leur équipement par des professionnels », avance Isabelle Hébert.
Depuis son lancement en avril dernier, e-Optistya recense déjà 3.158 connexions. Côté coût, il a été demandé aux opticiens adhérents « un effort tarifaire supérieur de -10% supplémentaires par rapport au réseau physique réparti entre les différentes catégories de verres », précise le vice-président du groupe MGEN. Ainsi, le montant total moyen des équipements se monte à 296 euros en moyenne pour un reste à charge moyen de 35 euros. De quoi convaincre les plus réfractaires à l’utilisation d’un clavier.
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