maladie

L’entreprise face à l’arrêt maladie d’un salarié

septembre 22, 2020

L’absence d’un salarié en arrêt maladie doit être gérée au plus tôt car l’entreprise peut être amené à avoir besoin d’informations urgentes pour poursuivre son activité.

Assurance maladie : les remboursements de soins en hausse en août

septembre 23, 2017

L’Assurance maladie annonce une hausse de 3,2% des remboursements de soins du régime général sur les premiers huit mois de 2017, suivant la tendance annoncée le mois dernier.

Alors que la Drees vient d’annoncer une augmentation de la consommation de soins et de biens médicaux en 2016 de l’ordre de 2,3% sur un an, la tendance de la dépense de santé pour 2017 s’annonce encore à la hausse.

De janvier à août, les dépenses de soins de ville ont progressé de 3,2%, selon un communiqué de l’Assurance maladie. Il s’agit du même niveau d’augmentation des dépenses enregistré fin juillet sur les sept mois de l’année. Sur une base annuelle, la progression des dépenses de soins de ville atteint 3,4%.

Lire la suite ici : Assurance maladie : les remboursements de soins en hausse en août (source : News Assurances Pro – Media Indépendant des assureurs, mutuelles et institutions de prévoyance)

News Assurances Pro

Assurance : suppression de la CMU au profit de la protection maladie universelle

février 01, 2016

Depuis le 1er janvier 2016, la couverture maladie universelle (CMU) de base a laissé place à la protection universelle maladie (PMU) créée dans le cadre du Budget de la Sécu. Dès à présent, tout assuré résidant en France de manière régulière depuis au moins 3 mois verra ses soins remboursés. Explications.

La protection maladie universelle (PMU) remplace à compter du 1er janvier 2016 la couverture maladie universelle (CMU) de base.

 

Exit la couverture maladie universelle (CMU), place à la protection maladie universelle (PMU). Si en apparence, seul un mot change dans l’appellation du dispositif, en réalité, cela implique un réel progrès dans la continuité des droits des assurés. Ainsi, deux décrets datés du 31 décembre 2015 et un arrêté du 19 janvier 2016 publiés au Journal Officiel sont venus achever ce passage de témoin.

Bonjour la PMU…

La protection universelle maladie a été créée par l’article 59 du Budget de la Sécurité sociale 2016 en vue d’améliorer l’accès aux soins des Français en évitant notamment les ruptures de droits à l’Assurance maladie lors d’un déménagement, d’un divorce ou encore d’un changement professionnel. Comme l’exprimait lors des débats parlementaires la ministre de la Santé, Marisol Touraine, « il ne s’agit pas de créer un nouveau droit mais de garantir les droits existants. Nous voulons faciliter la vie de millions de Français qui doivent engager d’importantes démarches administratives alors que ces droits leurs sont acquis ». Jusqu’ici, tout assuré résidant en France depuis au moins 6 mois pouvait bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU) puisque seul le critère de résidence prévalait. Mais « la réalité vécue par les assurés montre que ce droit n’est pas absolument garanti de manière continue », était-il indiqué dans l’étude d’impact relative au Budget de la Sécu 2016.

>> Pour en savoir plus sur la protection universelle maladie

D’où la mise en place de la PMU, qui assure un droit universel à la prise en charge des frais de santé à tous les assurés travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière. L’ouverture des droits acquise lors de l’affiliation initiale à la Sécurité sociale sera continue, ce qui signifie que vos soins seront remboursés sans aucune rupture. Autrement dit, une fois votre affiliation actée, vous n’aurez plus aucune démarche administrative à entreprendre pour que vos soins continuent d’être pris en charge, y compris en cas de changement d’activité professionnelle ou personnelle. Vous conserverez ainsi le même régime.

… adieu la CMU

La mise en place de la PMU au 1er janvier 2016 implique la disparition de la CMU. En effet, la CMU avait le même objectif que son successeur : assurer une protection sociale aux assurés résidant en France, qui n’exercent pas d’activité professionnelle, ne sont pas ayant-droit, ou qui ne profitent pas d’une extension d’un de ces statuts. « Dans la mesure où toutes les personnes qui travaillent ou résident en France de manière stable et régulière sont désormais couvertes par l’Assurance maladie – soit au titre de leur activité professionnelle, soit au titre de leur résidence- le dispositif de la CMU de base n’a plus de raison d’être et est donc supprimé », note l’Assurance maladie sur son site ameli.fr.

En conséquence, l’arrêté du 19 janvier paru au Journal Officiel supprime le formulaire de demande de CMU. En lieu et place, vous devrez remplir un formulaire de « Demande d’affiliation au régime général sur critère de résidence » que vous devrez retourner à la caisse d’Assurance maladie de votre lieu de résidence accompagné des pièces justificatives requises.

A noter que les salariés ne doivent plus justifier d’une activité minimale, seul l’exercice d’une activité professionnelle étant pris en compte. Par ailleurs, le décret instaurant la PMU dispose que « la condition de stabilité de la résidence est satisfaite lorsque la personne concernée présente un justificatif démontrant qu’elle réside en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois ». Cela peut être un bail de location, des quittances de loyer successives, des factures d’énergie ou de téléphone etc. Attention, l’Assurance maladie précise également que les contrôles pour « identifier les personnes ayant quitté le territoire » seront renforcés.

Enfin, il ne faut pas confondre la PMU avec la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) qui prend en charge la partie de vos soins non remboursée par la Sécurité sociale. Cette aide attribuée sous conditions de ressources reste en vigueur, de même que l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

>> Désormais, un formulaire unique de demande de l’ACS et de la CMU-C

 

A lire également :
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Les médecins fraudent plus l’Assurance maladie que les assurés

octobre 28, 2015

Selon les informations du quotidien Les Echos, le nombre de fraudes à la Sécurité sociale a augmenté de 17% en un an, un record historique. Contrairement à ce que l’on pourrait croire, ce sont les professionnels de santé, loin devant les assurés, qui franchissent la ligne rouge.

Les médecins fraudent davantage l'Assurance maladie que les assurés sur un total de 200 millions d'euros.

 

Certains assurés n’ont pas froid aux yeux. Selon les informations du quotidien Les Echos, le nombre de fraudes à la Sécurité sociale* a progressé de 17% d’une année sur l’autre, atteignant près de 200 millions d’euros en 2014. Le quotidien évoque un nouveau « record historique » après celui de 2013, lorsque le montant de la fraude avait déjà augmenté de 12%.

En 2014, ce sont précisément 196,2 millions d’euros qui ont été subtilisés à la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, qui regroupe la majorité des assurés. Sur le site de l’Assurance maladie, ameli.fr, il est ainsi indiqué qu’en 2014, « chaque jour ouvré, quinze sanctions (pénalités financières, décisions pénales ou ordinales) [ont été] prononcées au titre de la lutte contre la fraude ».

Un arsenal anti-fraude en panne ?

Au total, seuls 12,3 millions d’euros ont pu être recouvrés via des pénalités financières, selon le quotidien. Une maigre consolation au regard des 196,2 millions d’euros de fraude et des 178 milliards d’euros de dépenses de santé effectuées cette même année. Pourtant, la Sécurité sociale a mis les bouchées doubles afin de contrer les mauvaises intentions. « Les sanctions applicables aux personnes qui fraudent ou tentent de frauder à la Sécurité sociale ont été renforcées et des outils de contrôle permettent désormais une détection plus précoce et plus efficace des fraudes », indique l’Assurance maladie sur son site. Les Echos confirme ce nouvel arsenal, évoquant la capacité de « croiser les fichiers, notamment pour viser les comptes bancaires » et une « coordination accrue avec les autres services ».

Parmi les fraudes les plus recensées, celles opérées par les professionnels. En effet, toujours selon le quotidien, « 73,1 millions d’euros, soit 37% de ces 196,2 millions d’euros » ont été détournés par des médecins. Comment ? Le cas le plus fréquent consiste en une simple signature sur une feuille de soins à la place de l’assuré pour un acte médical imaginaire, qui est ensuite facturé en tiers payant à la Sécu. Si un médecin est pris la main dans le sac, il peut être condamné par le tribunal correctionnel à 6 mois d’emprisonnement avec sursis et à indemniser l’Assurance maladie « à hauteur de l’intégralité du préjudice », est-il précisé sur ameli.fr. Par ailleurs, l’Ordre dont il dépend peut le radier. Sur les dix dernières années, près de 2.900 interdictions de pratiquer ont ainsi été prononcées, d’après Les Echos.

Viennent ensuite les établissements de santé qui représentent 27% du montant total fraudé (52,6 millions d’euros) puis les assurés avec 38,8 millions d’euros, soit moins de 20% des fraudes. Parmi les manœuvres utilisées pour tricher auprès de la Sécu, le cumul d’indemnités journalières suite à un arrêt de travail et d’une activité rémunérée ou encore l’omission des revenus du conjoint pour prétendre à la couverture maladie universelle (CMU), attribuée sous conditions de ressources. Le premier méfait est passible de 5 ans d’emprisonnement et de 375.000 euros d’amende car il peut être qualifié d’escroquerie. Quant au second, l’assuré peut être condamné à verser des pénalités qui peuvent atteindre jusqu’à 12.680 euros si l’intention de dissimuler des ressources importantes est prouvée. En 10 ans, 2.600 fraudeurs ont été mis en prison. Des arguments qui pourraient en décourager certains de franchir la ligne rouge.

*Interrogée par l’AFP, l’Assurance maladie n’a pas démenti ces chiffres

Pour aller plus loin >> Assurance : 5 mesures pour garantir le remboursement des soins

 


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Remboursements, carte Vitale… la LMDE passe la main à l’Assurance maladie

mai 31, 2015

La mutuelle étudiante LMDE a annoncé son partenariat avec l’Assurance maladie. La gestion du régime obligatoire est transférée à l’Assurance maladie et la LMDE conserve l’inscription et la prévention auprès des étudiants. Le passage de flambeau sera effectif au 1er octobre 2015.

L'espace personnel en ligne ameli de l'Assurance maladie

 

Serait-ce la fin de la galère pour les étudiants affiliés à la LMDE ? Dès la rentrée universitaire prochaine, la gestion du régime obligatoire de la principale mutuelle étudiante sera confiée à l’Assurance maladie.

Une convention signée en juin prochain actera le passage de flambeau entre les deux organismes pour une effectivité à la prochaine rentrée universitaire, le 1er octobre 2015. La situation devenait urgente. En février dernier, la LMDE est placée en sauvegarde judiciaire, accusant un important déficit qui s’est accumulé au fil des années. En cause, « un système informatique obsolète et une gestion désastreuse », de l’aveu même de l’administratrice provisoire de la mutuelle étudiante, Anne-Marie Cozien. « L’accord conclu a pour premier objectif d’améliorer rapidement et significativement la gestion de la couverture santé de base et le service rendu aux étudiants qui ont connu au cours des dernières années une dégradation préoccupante », avancent les deux organismes de concert.

La gestion pour l’Assurance Maladie…

Concrètement, l’Assurance maladie sera désormais en charge de tout ce qui touche à la gestion. Ce qui se traduit par l’ouverture des droits des étudiants, du suivi des démarches et des réclamations, des remboursements ou encore de la délivrance de la carte Vitale. Les étudiants mécontents peuvent se réjouir. Fini les cartes Vitale inutilisables, les délais de remboursement interminables ou encore les appels sans réponse. L’Assurance maladie s’engage à respecter une procédure d’inscription simplifiée, des remboursements de soins en moins de 7 jours avec la carte Vitale, des réponses par mail en moins de 48 heures, plus de 2.000 centres d’accueil. Tous les étudiants affiliés à la LMDE pourront également créer leur compte « ameli » sur le site de l’Assurance maladie ou télécharger l’application mobile et ainsi effectuer bon nombre de démarches en ligne : consulter l’avancée des remboursements, obtenir une attestation de droits, demander une nouvelle carte Vitale à la suite d’un vol ou d’une perte… A noter par ailleurs que des bornes pour mettre à jour la carte Vitale seront dispatchées dans les universités. Autre avantage : l’Assurance maladie a des conventions avec la plupart des mutuelles complémentaires. En clair, les décomptes de remboursement seront transmis plus rapidement.

….la présence sur le terrain pour la LMDE

De son côté, la LMDE conserve l’affiliation physique des étudiants qui s’effectue à l’inscription dans l’université et ses actions de prévention (contre l’alcoolisme, le Sida…). « On partait d’un cauchemar mais je tiens à rappeler que la LMDE de demain n’est pas complètement désossée. Si la gestion du régime obligatoire est transférée à l’Assurance maladie, nous gardons la partie de la mutuelle propre aux étudiants et nous seront davantage présents physiquement dans les universités pour informer et accompagner les affiliés », indique Anne-Marie Cozien. Délestée de la gestion, la LMDE entend également améliorer la qualité de sa complémentaire, qu’elle conserve. « Nous sommes actuellement en discussion avec la mutuelle Intériale qui se substituerait à la MGEN mais rien n’est encore validé », a informé l’administratrice provisoire.

L’Assurance maladie joue le jeu jusqu’au bout et a d’ores et déjà annoncé qu’elle se chargerait de régler les nombreuses réclamations déposées auprès de la LMDE.

Un centre unique de gestion

En terme de gestion, « une nouvelle organisation sera mise en place au sein de l’assurance Maladie pour assurer la prise en charge de ces nouveaux dossiers », a indiqué Nicolas Revel, directeur général de la Cnamts, la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés. « Contrairement aux affiliés du régime général qui sont rattachés à un organisme local en fonction de leur lieu de résidence, les étudiants profitent d’un unique centre de gestion national. En cas de déménagement, de changement d’établissement, la couverture sera assurée sans rupture », précise Eric Le Boulaire, directeur délégué aux opérations de la Cnamts.

 


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