Les mutuelles santé Harmonie mutuelle et MGEN s’allient pour former un grand groupe de protection sociale.
Pour ne pas avoir de mauvaise surprise, mieux vaut avoir une estimation de la prise en charge de la Sécurité sociale et des mutuelles santé en matière d’optique. Le point sur la part remboursée par l’Assurance maladie et par les complémentaires santé.
Un rendez-vous chez un ophtalmo s’impose tous les deux ans. Et si vous avez besoin de lunettes, la facture peut vite être salée. C’est pourquoi il est important d’avoir un ordre d’idée du niveau de remboursement de la Sécurité sociale et des mutuelles santé afin d’estimer la somme qui restera à votre charge.
Premier rappel, les lunettes impliquent la monture et les verres. Chacun est remboursé selon la base des tarifs fixés par l’Assurance maladie. Si le taux de remboursement sur cette base est fixe (60%), les tarifs, eux, varient selon le degré de correction nécessaire et l’âge de l’assuré.
Pour les moins de 18 ans, la monture est prise en charge à 60% sur la base d’un tarif s’élevant à 30,49 euros. Quant aux verres, cela dépend donc de la correction : pour la plus basse, la Sécurité sociale rembourse 60% sur la base de 12,04 euros et 60% de 66,62 euros pour la plus haute.
Bon à savoir : En-deçà de 6 ans, plusieurs paires de lunettes par an peuvent être remboursées à la condition que l’affection évolue. Entre 6 et 18 ans, seule une paire par an est prise en charge. Une fois adulte, plusieurs paires peuvent être remboursées par an si la vue évolue.
Pour les adultes, les remboursements effectués par l’Assurance maladie sont encore plus bas que ceux accordés aux enfants. Ainsi, la monture est prise en charge à 60% sur la base de… 2,84 euros. Pour les verres, le remboursement minimum s’élève à 60% de 2,29 euros et monte jusqu’à 60% de 24,54 euros.
Selon la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), « l’Assurance maladie n’intervient qu’à hauteur de 6% de la prise en charge de l’optique », soit en moyenne « 8 euros pour un adulte et 38 euros pour un enfant ». Ces taux n’assurent donc pas une couverture optimale : si vous souhaitez minimiser les frais d’optique restant à votre charge, la souscription d’une couverture complémentaire est incontournable.
La très grande majorité (plus de 90%) des complémentaires santé sont dites « responsables ». Elles obéissent ainsi à des contraintes afin de responsabiliser les assurés dans leurs dépenses de santé. Une des conséquences consiste en un plafonnement depuis le 1er avril 2015 des remboursements en optique. Le but ? Faire baisser les tarifs pratiqués par les opticiens en diminuant la prise en charge élevée des mutuelles et ainsi éviter l’effet inflationniste qui s’est développé au fil des ans.
La prise en charge des montures par les contrats responsables ne peut dépasser 150 euros. Pour les verres, six paliers de remboursement minimums et maximums ont été établis des verres simples à complexes :
– De 50 à 470 euros
– De 125 à 610 euros
– De 125 à 660 euros
– De 200 à 750 euros
– De 200 à 800 euros
– De 200 à 850 euros
Bon à savoir : Les lunettes ne sont remboursées qu’une seule fois tous les deux ans, sauf en cas d’évolution de la vue et pour les mineurs où la période est réduite à un an.
Enfin, méfiez-vous des médecins spécialistes de secteur 2 qui pratiquent des honoraires libres. S’ils n’adhèrent pas au dispositif du contrat d’accès aux soins qui limite le montant de leurs dépassements, la prise en charge de la mutuelle est moindre car limitée à 125% du tarif de la Sécurité sociale.
La Mutuelle familiale vient de récompenser, en partenariat avec l’association Générations futures, des associations œuvrant pour une alimentation saine et vertueuse. Lire l’article
L’Argus de l’Assurance – Acteurs
Très majoritairement, les retraités et seniors sont satisfaits de leur complémentaire santé, tant sur le prix que sur les garanties. Pour ces derniers, les difficultés d’accès aux soins ne proviennent pas principalement des mutuelles, mais du manque de médecins et des délais pour obtenir un rendez-vous. Le point sur les attentes des 60 ans et plus.
Quelles sont la perception et les attentes des seniors et retraités en matière de santé ? C’est à cette question qu’a souhaité répondre le nouvel observatoire mené par l’institut Ifop pour le cabinet de conseil spécialisé en économie de la santé Jalma. L’étude, publiée le 16 mars 2016, a été menée auprès de 1.001 seniors âgés de 60 et plus ans.
Premier rappel de l’étude, les 60 ans et plus représentent un quart de la population française, et sont à l’origine de 50% des consommations de soins, et dans une même proportion des remboursements opérés par la Sécurité sociale. Malgré ces chiffres, 86% des répondants s’estiment en bonne santé. Mais attention, être en bonne santé pour ces derniers signifie « se maintenir dans un état stable grâce aux médicaments ». Ainsi, 71% des seniors interrogés prennent des médicaments tous les jours dont 42% pour des pathologies multiples. Plus du tiers souffrent par ailleurs de maladie chronique.
Comme ces besoins en soins ont un coût, sans surprise, 96% des sondés possèdent une complémentaire santé dont ils sont satisfaits à 87% de la qualité de service, à 78% du taux de remboursement et à 72% du rapport qualité / prix. Pour les 4% qui n’ont pas souhaité souscrire une couverture supplémentaire, la moitié estime que cela est trop cher et 20% déclarent simplement qu’ils n’en n’ont pas l’utilité.
Quant au choix du contrat, les 60 ans et plus ont surtout regardé le niveau de couverture (98%), le montant de la cotisation (97%) et les services proposés (93%) bien avant la proximité des agences physiques (54%). Par ailleurs, ces derniers préfèrent se tourner vers les groupes mutualistes (84%), historiquement spécialisés en santé, plutôt que vers les autres compagnies d’assurance. Un point intéressant souligné par l’étude : contrairement à ce que l’on pourrait croire, ce ne sont les garanties de prévoyance (obsèques, décès, accidents de la vie) que veulent avoir en priorité les seniors, mais des garanties en dépendance et en services de santé-prévention (75% respectivement). Près d’un quart d’entre eux s’avouent « tout à fait intéressés » par une garantie dépendance à l’intérieur de leur contrat complémentaire.
Pourtant, malgré ce taux de couverture élevé, une inquiétude demeure dans l’esprit des seniors. Un tiers d’entre eux juge en effet difficile l’accès aux soins. Pour 55% des sondés, le manque de médecins constitue un des problèmes de notre système de santé, suivi par les délais pour obtenir un rendez-vous (46%), alors que les aspects financiers comme le reste à charge (24%) et les frais engagés (16%) demeurent loin derrière dans leurs préoccupations. « Les seniors pointent l’accès aux soins comme principal problème du système de santé français, loin devant les problèmes financiers », résume l’étude.
Mais dans l’esprit du gouvernement, les principaux freins à l’accès aux soins des 60 ans et plus demeurent financiers, notamment le coût des complémentaires santé qui augmente avec l’âge. C’est pourquoi celui-ci s’est lancé dans la réforme de la généralisation des complémentaires santé pour les seniors et retraités de 65 ans et plus ainsi qu’une évolution de la loi Evin. La première consiste à labelliser des contrats dédiés à cette partie de la population de bon rapport qualité/prix, la seconde à lisser dans le temps le montant des cotisations des mutuelles d’entreprise une fois le salarié parti à la retraite.
>>Pour en savoir plus sur ces deux mesures
Pour les principaux concernés, la généralisation de la complémentaire santé va dans le bon sens (73%), de même que le renforcement de la loi Evin (77%). Mais seulement 11% des sondés avouent savoir « précisément » ce qu’implique la première mesure et 70% ne connaissent pas le dispositif Evin.
Fait surprenant, les interrogés identifient davantage les risques qui peuvent découler de la généralisation et que de nombreux professionnels redoutent, à savoir la hausse des cotisations (70%), un choix limité d’offres (58%) et des niveaux de couverture en baisse (57%).
Reste néanmoins que l’avis général en faveur des réformes engagées par le gouvernement demeure intriguant lorsque l’on voit que très majoritairement, les 60 ans et plus se satisfont de leur couverture santé actuelle, pointant plutôt d’autres obstacles à l’accès aux soins.
La Mutuelle UMC participe, dimanche 20 mars 2016, à la 7e édition des Foulées de l’assurance. Lire l’article
L’Argus de l’Assurance – Acteurs
