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Pourquoi les médecins ne veulent pas du tiers-payant intégral

mars 08, 2016

Les organismes complémentaires et l’Assurance maladie ont dévoilé les grandes lignes du futur outil de tiers-payant intégral, permettant au patient de n’avancer aucun frais lors d’une consultation. Bien que l’outil vise à garantir les versements aux médecins, ces derniers ne sont toujours pas convaincus. Explications.

Les grandes lignes de l'outil de tiers-payant intégral ont été dévoilées, mais cela ne convient toujours pas aux professionnels de santé.

 

Comment faire en sorte de rassurer les professionnels de santé afin qu’ils pratiquent le tiers-payant dans son intégralité lors d’une consultation ? Les organismes complémentaires, soumis à l’obligation de proposer une solution de tiers-payant, ont travaillé d’arrache-pied ces dernières semaines avec l’Assurance maladie pour proposer une solution satisfaite pour les médecins. Celle-ci prend la forme d’un rapport remis à la ministre de la Santé Marisol Touraine d’ici le 27 février prochain et dont les grandes lignes ont été présentées le 17 février 2016.

Petit rappel pour comprendre les inquiétudes et attentes des professionnels de santé, le tiers-payant généralisé a été voté dans le cadre de la loi Santé fin 2015. Ce qui signifie qu’à compter de fin 2017, l’ensemble des assurés n’auront plus aucun frais à avancer lors d’une consultation. Entre temps, le Conseil constitutionnel a censuré une partie de la mesure n’obligeant les praticiens à pratiquer le tiers-payant que sur la partie remboursée par la Sécurité sociale et non sur celle prise en charge par les mutuelles santé. Plus concrètement, sur les 23 euros que coûte une consultation, les médecins seront tenus d’appliquer la dispense d’avance de frais pour les 15,10 euros remboursés par la Sécu, mais pour le ticket modérateur de 6,90 euros pris en charge par les complémentaires santé, ce sera à leur bon vouloir. Un euro de franchise demeure quoi qu’il arrive à votre charge.

« Un outil simple et rapide pour garantir le paiement »

L’idée des organismes complémentaires et du gouvernement est alors très simple : créer l’adhésion volontaire des professionnels de santé, en mettant au point un outil de tiers-payant simple et rapide d’utilisation. « Nous avons entendu les doléances des médecins et nous travaillons au développement d’un outil commun, simple pour la gestion administrative avec une garantie de paiement et un engagement des mutuelles sur des délais restreints de remboursements, calqués sur ceux de la Sécurité sociale (7 jours maximum, Ndlr) », confiait fin janvier à Toutsurmesfinances.com la Mutualité Française, membre de l’association des complémentaires santé (ACS).

C’est précisément cet outil commun dont les grandes lignes ont été dévoilées. Pour résumer, l’ACS et l’Assurance maladie ont tenté d’élaborer un outil de tiers-payant qui balaie les craintes des médecins, à savoir l’augmentation de la paperasse administrative, et surtout les délais de paiement de la part des mutuelles (plus de 600 organismes existants), voire l’absence de règlement. « Pour convaincre les médecins d’adhérer au dispositif, les complémentaires santé prennent plusieurs engagements forts, notamment sur sa simplicité et la garantie de paiement », indique la Mutualité Française.

Un logiciel pour vérifier les droits des patients

Ainsi, le dispositif sera automatisé : à l’issue de la consultation, le patient remet sa carte Vitale et son attestation de complémentaire santé à son médecin qui entre les données une seule fois dans son logiciel (qui les mémorise pour l’avenir) pour vérifier ses droits. La procédure s’exécute instantanément via deux services en ligne distincts, un pour la Sécu (Acquisition des droits Sécu) et un pour la complémentaire santé (Identification des bénéficiaires). Ensuite, le médecin saisit les actes pratiqués dans son logiciel et valide la facture pour envoi électronique. Celle-ci sera alors calculée et répartie automatiquement entre l’Assurance maladie et l’organisme complémentaire pour l’obtention des remboursements. Par la suite, le praticien pourra suivre via ce même logiciel l’avancée des factures et règlements effectués par la Sécu et les mutuelles. Par ailleurs, « un numéro d’engagement fournit la preuve de la transaction avec la complémentaire santé, constituant une garantie de paiement », assure la Mutualité Française.

« L’usine à gaz des 600 complémentaires santé »

Si avec ce système de tiers-payant « simplifié et sécurisé », les concepteurs pensaient gagner l’adhésion des premiers réticents, il n’en est rien. Les réactions ont fusé de la part des principaux syndicats de professionnels, principaux réfractaires à la mesure. A l’exemple de MG France qui avance tout bonnement dans un communiqué diffusé le 17 février que « le tiers-payant généralisé n’aura pas lieu. […] Les exigences démesurées des régimes complémentaires obligent MG France à dissuader les généralistes de pratiquer le tiers-payant sur la part complémentaire ». Les professionnels reconnaissent de concert que les paiements assurés par l’Assurance maladie devraient être davantage sécurisés, mais ils restent tous sceptiques sur la part des mutuelles santé. « Pour la partie dépendant des assureurs complémentaires (AMC), les propositions avancées confirment l’usine à gaz annoncée, affirme le président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), Jean-Paul Ortiz. En effet, il faudra tout d’abord que ces derniers identifient les patients, vérifient la complémentaire qui les assure et la nature de leurs droits et de leur contrat. Ceci grâce à une plateforme commune aux assureurs complémentaires qui ne serait opérationnelle qu’à la fin 2017 pour au mieux 90% des assurés, sous réserve que chaque médecin ait signé au préalable un contrat individuel. »

Ce qui n’est pas non plus au goût du président de la Fédération des Médecins de France, Jean-Paul Hamon :

 

Parmi les autres réserves des professionnels de santé, le coût d’adaptation de leur logiciel afin de vérifier les droits des patients, « entièrement à leur charge » ou la possibilité de faire appel à un intermédiaire pour s’en charger, là encore à leurs frais. L’absence d’un « flux unique de paiement » est également pointée du doigt, les versements provenant à la fois de la Sécurité sociale et des organismes complémentaires.

« Voilà la réalité du dispositif qu’on veut imposer aux médecins : complexe, coûteux, inutile ! », conclut Jean-Paul Ortiz. Après, ce sont les médecins dans leur cabinet qui conservent la décision finale d’appliquer ou non le tiers-payant dans son intégralité.


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Pourquoi les médecins pourraient proposer le tiers-payant intégral aux assurés

janvier 30, 2016

La censure du Conseil constitutionnel sur la généralisation du tiers-payant complique la donne. D’un côté, les complémentaires santé sont obligées d’élaborer un outil pour le proposer, de l’autre les médecins n’ont aucun devoir de l’offrir à leurs patients. Pourtant, ces professionnels vont être poussés à le faire d’ici 2017. Explications.

Les complémentaires santé travaillent sur un outil simple et efficace pour pousser les médecins à l'utiliser et à pratiquer un tiers-payant intégral.

 

Les complémentaires santé sont à l’œuvre. En effet, ce n’est parce que le Conseil constitutionnel a censuré une partie de la généralisation du tiers-payant une semaine plus tôt que la partie s’achève. Le sujet est en réalité beaucoup plus complexe qu’il n’y paraît.

>> Pourquoi une partie du tiers-payant généralisé a été censurée

 

A l’issue de cette décision, la ministre de la Santé Marisol Touraine s’est exprimée dans un communiqué. Or une courte phrase montrait déjà les prémices de la complexité de cette affaire : « Les complémentaires santé auront l’obligation de le proposer [le tiers-payant, Ndlr] aux assurés dans le cadre des contrats responsables (plus de 90% des contrats). »

Une importante contradiction sur l’application

Oui, mais problème : d’un côté les mutuelles santé sont obligées de proposer une solution de tiers-payant dans le cadre des contrats responsables sous peine de perdre leur avantage fiscal, autrement dit pour la quasi-totalité des assurés, et de l’autre les médecins, grâce à la décision du Conseil constitutionnel, n’ont plus aucun devoir de pratiquer le tiers-payant sur la part complémentaire. Ce qui est purement contradictoire.

En d’autres termes, à compter du 30 novembre 2017, une fois que le tiers-payant sera généralisé à l’ensemble des assurés, vous allez consulter votre généraliste et régler 23 euros de consultation : l’avance de frais s’appliquera forcément sur les 15,10 euros remboursés par la Sécurité sociale, un euro de franchise demeurant quoi qu’il arrive à votre charge, mais qu’en est-il du ticket modérateur de 6,90 euros ? Deux possibilités : soit votre médecin vous propose le tiers-payant sur cette part complémentaire, soit il refuse. Mais quoi qu’il en soit, ce dernier gardera la main. Or, les complémentaires santé n’ont l’obligation que de proposer un outil de tiers-payant, pas de le faire appliquer. Vous serez donc tenu d’avancer ces 6,90 euros, que votre mutuelle vous remboursera ensuite, y compris si vous avez souscrit un contrat responsable.

Créer l’adhésion grâce à un outil efficace

Dès lors, on comprend mieux que la ministre de la Santé ait pris la décision du Conseil constitutionnel avec philosophie. En effet, soumis à obligation, les organismes complémentaires travaillent d’arrache-pied depuis des mois pour mettre en place un logiciel de tiers-payant efficace pour les professionnels de santé. « Nous avons entendu les doléances des médecins et nous travaillons au développement d’un outil commun, simple pour la gestion administrative avec une garantie de paiement et un engagement des mutuelles sur des délais restreints de remboursements, calqués sur ceux de la Sécurité sociale (7 jours maximum, Ndlr) », a confié à Toutsurmesfinances.com la Mutualité Française, également membre de l’association des complémentaires santé.

L’idée est alors très simple : créer l’adhésion volontaire des professionnels de santé à ce dispositif pour offrir un tiers-payant intégral aux assurés, plutôt que de les obliger par la loi. « Soyons pragmatiques, la loi peut difficilement fixer toutes les modalités techniques de tiers-payant avec les complémentaires. Nous proposerons en 2017 un fonctionnement simple aux professionnels de santé, qui les sécurise financièrement. C’est leur intérêt, dès lors qu’ils choisiront de pratiquer le tiers-payant pour la part complémentaire, et aussi celui de nos assurés qui pourront en bénéficier. Nos services se généraliseront en étant utiles », affirment de concert Pierre François et Jean-Paul Lacam, vice-présidents de l’association des complémentaires santé, aux côtés d’Emmanuel Roux, président de l’association et directeur général de la Mutualité Française.

« Chacun doit prendre ses responsabilités »

Concrètement, l’association planche sur plusieurs projets techniques pour améliorer le fonctionnement actuel du tiers-payant, en se basant sur le retour d’expérience des 130.000 professionnels de santé qui le pratiquent déjà en partenariat avec des mutuelles santé. Une première expérimentation est prévue au cours du premier semestre 2016 en vue de « préparer le déploiement des services en ligne, qui permettront aux professionnels de santé d’obtenir leur garantie, grâce à la vérification en ligne des droits du patient », précise l’association. Mais avant cela, un groupe de travail conjoint entre l’Assurance maladie et les organismes complémentaires doit remettre un rapport au ministère de la Santé avant le 27 février prochain.

« Chacun doit à présent prendre ses responsabilités : les complémentaires en mettant à disposition un outil de tiers-payant efficace, et les médecins en proposant ce service à leurs patients », affirme la Mutualité Française.


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Pourquoi seuls 3 assurés sur 10 ont résilié leur contrat avec la loi Hamon

janvier 28, 2016

Alors que la loi Hamon, qui permet la libre résiliation de son assurance au bout d’un an, est entrée en vigueur il y a plus d’un, seul un tiers des Français ont saisi l’opportunité de changer de contrat pour une économie de plus de 100 euros. Pourtant, la majorité d’entre eux savent qu’ils peuvent profiter de ce mécanisme. Explications.

Les Français connaissent bien la loi Hamon, mais au final l'utilisent peu.

 

Ce n’est plus à prouver, la libre résiliation de son contrat d’assurance au bout d’un an est connue des Français. Pourtant, les souscripteurs ne sont pas encore passés à l’étape suivante et n’ont pas franchi le cap de la résiliation. C’est ce que montre une nouvelle étude réalisée par le comparateur d’assurances en ligne Assurland.com publiée le 25 janvier 2016.

Ainsi, un an après l’entrée en vigueur de la loi Hamon, 74% des répondants la connaissent bien, 84,5% la percevant même « comme un véritable avantage », note l’étude. La libre résiliation représente en premier lieu l’occasion de réaliser des économies (76%), avant le bénéfice de meilleures garanties (12%) et d’un service client plus satisfaisant (8%). Par ailleurs, les assurés apprécient « d’être plus libres de faire jouer la concurrence », indique l’étude. Pourtant, malgré ces louanges, 69% des sondés indiquent ne pas en avoir profité pour changer de contrat d’assurance : 37% parce que leur assurance actuelle leur convient, 33% parce qu’ils n’ont pas pris le temps d’entamer les démarches et 12% parce qu’ils estiment qu’ils ne trouveront pas forcément mieux ailleurs.

Plus de 100 euros d’économie

Pour rappel, tout assuré peut désormais résilier son contrat auto, habitation, santé, au bout d’un an grâce à la loi Hamon, la seule condition à respecter étant un préavis d’un mois. Auparavant, il fallait impérativement attendre la date d’anniversaire du contrat.
Quant à ceux qui ont sauté le pas, l’économie réalisée n’est pas négligeable. 61% ont ainsi gagné plus de 100 euros sur une année d’assurance. Autre avantage, se désengager de son précèdent contrat a été plus facile pour 39% des interrogés grâce à la loi Hamon. Par ailleurs, bien que le taux reste faible, 5% des assurés ont obtenu de meilleures garanties à l’issue de leur changement.

Cette nouvelle étude abonde dans le sens d’un sondage réalisé une semaine auparavant par OpinionWay pour un autre comparateur en ligne, LeLynx.fr. Là aussi, les répondants affirmaient bien connaître les possibilités offertes par la loi Hamon, mais n’avaient pas pour autant franchi le cap de la résiliation. De même, le gain d’économies et l’obtention de meilleures garanties étaient cités comme principaux moteurs pour le tiers des assurés qui ont acté une rupture de contrat. Selon LeLynx.fr, ce peu d’enthousiasme dans les faits résultait d’un besoin d’accompagnement des Français dans leurs démarches administratives de résiliation.

Première vague de résiliation fin 2015

Autre argument valable, 46% des résiliations ont eu lieu en septembre, octobre et novembre 2015 d’après Assurland.com. La première vague de résiliation étant passée, l’engouement s’est peut être atténué en ce début d’année. Quoi qu’il en soit, sachez que c’est à votre nouvel assureur de réaliser les démarches auprès de l’ancien : n’hésitez donc pas à le lui demander pour changer d’assurance sans vous encombrer de paperasse.

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