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Assurance habitation et cambriolage, vol : objets couverts et conditions de remboursement

août 02, 2016

Un cambriolage a lieu toutes les trois secondes en France. Que vous soyez propriétaire ou locataire, mieux vaut donc savoir ce que prend en charge la garantie vol présente dans son contrat d’assurance habitation pour être certain d’être correctement indemnisé.

La garantie vol permet de protéger l'assuré en cas de cambriolage à son domicile.

 

1. Que couvre la garantie vol ?
2. Quelles sont les conditions d’indemnisation ?
3. La garantie vol est-elle forcément présente dans un contrat d’assurance habitation ?
4. Que faire pour me protéger d’un cambriolage ?

L’été est une période de l’année très propice aux cambriolages. C’est pourquoi il est important de connaître ce qui est garanti par son contrat d’assurance multirisques habitation (MRH) et surtout dans quelles conditions. En effet, la garantie vol peut ne pas jouer si l’assuré n’a pas pris certaines mesures de protection par exemple. Avant de partir à la plage, rappel des biens protégés par la garantie vol de son assurance habitation et des conditions d’indemnisation.

Que couvre la garantie vol ?

Les types de vols couverts

Un objet qui « disparaît » ou qui est perdu n’est pas considéré comme volé par l’assureur. Pour que la garantie joue, il faut que le vol ait lieu dans certaines circonstances, listées dans le contrat d’assurance MRH. Parmi les types de vol qui sont indemnisés dans la majorité des contrats, on trouve :

– Les vols commis par effraction ou escalade du domicile,
– Les vols avec menaces ou violences sur la personne,
– Les vols commis à la suite d’une introduction du cambrioleur dans le domicile alors que l’assuré est présent,
– Les vols par usage de fausses clés : par exemple lorsque que la serrure est forcée avec des outils de crochetage ou que le cambrioleur a utilisé des fausses clés,
– Par les employés à domicile (femme de ménage, jardinier, baby-sitter, …) : dans cette condition, il faut que le coupable fasse l’objet d’une plainte qui ne pourra être retirée qu’avec l’accord de l’assureur.

Attention : Les vols commis par un membre de la famille de l’assuré ou avec sa complicité ne sont jamais pris en charge par les assureurs.

Les biens garantis

La garantie vol couvre les biens présents dans le logement, qu’ils appartiennent au souscripteur du contrat, à ses proches vivant sous son toit ou même, dans la plupart des assurances, les objets prêtés ou loués. Cependant, pour cette dernière catégorie, les montants d’indemnisation sont généralement limités.

Les assureurs classent les biens couverts en plusieurs catégories :

– Les biens courants : il s’agit des meubles, des vêtements, des appareils électriques, ménagers et électroniques, le linge, etc.
– Les objets de valeur : sont considérés comme objets de valeur les bijoux et pierres précieuses, les œuvres d’art, les métaux précieux (or, argent, …), les tapis, tapisserie, fourrures, les livres rares et plus largement tous les objets dont la valeur individuelle (ou valeur globale pour une collection) est supérieure à celle prévue au contrat.
– Les objets sensibles : de plus en plus d’assureurs utilisent ce terme pour désigner des biens convoités tels que la télévision, une chaîne hi-fi, un ordinateur portable, un home cinéma, du matériel de photographie, etc. et dont la valeur individuelle dépasse un certain montant.
– Les billets, chèques, espèces : cette garantie est rarement incluse. Lorsque c’est le cas, il faut que l’argent soit placé dans un coffre-fort ou encore dans un meuble fermant à clef.
– Les détériorations immobilières : généralement, les détériorations du domicile (porte, fenêtre ou encore mur abîmé, système d’alarme cassé, …) liées au vol ou à une tentative de vol réalisées dans l’une des circonstances prévues au contrat (effraction, menace, …) sont prises en charge par l’assureur.
– Les frais de remplacement et l’assistance : il est fréquent que les contrats prévoient la prise en charge des frais de remplacement d’une serrure fracturée par exemple, de la perte des clefs ou encore des services d’assistance comme la recherche d’un prestataire pour remettre en état le domicile.

Quelles sont les conditions d’indemnisation ?

Sans être réducteur car chaque contrat d’assurance multirisques habitation est différent et présente des garanties spécifiques, certaines exclusions et conditions sont plus ou moins communes aux assureurs :

– La clause d’inhabitation : la grande majorité des assureurs instaurent une clause d’inhabitation qui exclut toute indemnisation en cas d’absence du domicile prolongée, généralement de 30 jours consécutifs à plus de 90 jours dans l’année.

Astuce : En installant un système d’alarme ou de télésurveillance chez soi, non seulement l’assuré protège son domicile des éventuels cambriolages mais en plus cela peut lui permettre de faire diminuer sa cotisation annuelle et de « faire sauter » la clause d’inhabitation.

– L’extérieur de la maison : si l’assuré possède des dépendances (cave, garage, remise dans le jardin, etc.) séparées de l’habitation, elles ne sont généralement pas couvertes contre le vol. Celui-ci peut toutefois demander une extension de garantie. Par contre, l’assureur risque d’exiger des moyens de protection en retour. A noter par ailleurs que les objets laissés dans les parties communes d’un immeuble, dans une cour ou encore un jardin ne sont jamais protégés.

Bon à savoir : En cas de détérioration subies à l’extérieur du domicile, la garantie vandalisme peut prendre le relai de la garantie vol. En effet, la garantie vol ne joue que pour les biens présents dans le domicile, voire les dépendances attenantes. Si le malfrat a commis des dégradations à l’extérieur (jardin, murs, …), elles seront couvertes par la garantie vandalisme. Mais attention, elle n’est pas toujours rattachée d’office dans la garantie vol, il faut donc vérifier auprès de son assureur.

– Les plafonds : la garantie vol inclut généralement un plafond global qui assure la valeur estimée totale des biens présents dans le domicile. Il faut cependant être vigilant, les assureurs imposant également des plafonds de remboursement individuels sur certains objets, notamment de valeur.

Par exemple : Un assureur peut très bien proposer un plafond global de 20.000 euros pour les biens mobiliers dont 4.000 euros pour les objets de valeur et 4.000 euros pour les objets sensibles. Rien n’empêche toutefois l’assuré de demander une augmentation de ces plafonds individuels. Cependant, il se peut que cette requête se répercute sur le montant de la cotisation annuelle.

Enfin, comme évoqué plus bas (Voir la partie Que faire pour me protéger d’un cambriolage ?), n’oubliez pas de brancher l’alarme de la maison quand vous sortez de jour comme de nuit, et d’une manière générale d’utiliser les moyens de protection requis par l’assurance : il serait en effet dommage de ne pas être indemnisé en cas de cambriolage alors même que vous aviez installé ces moyens de protection.

Pour connaître les démarches en cas de vol, lire notre article à ce sujet

La garantie vol est-elle forcément présente dans un contrat d’assurance habitation ?

Selon le souscripteur et ses besoins, les garanties présentes dans un contrat d’assurance multirisques habitation (MRH) varient. Il n’y a pas de règle générale. Cependant, concernant spécifiquement la garantie vol-vandalisme, il faut savoir qu’elle n’est pas toujours automatique. Si l’assuré se contente d’une couverture de base, il est fort probable qu’elle soit en option : s’il souhaite l’obtenir, il faudra qu’il demande une extension de garantie à son assureur.

Que faire pour me protéger d’un cambriolage ?

Il faut savoir que de nombreux assureurs imposent des conditions de garantie. Concrètement, les compagnies d’assurance exigent des mesures de protection de la part de leurs assurés contre le cambriolage.

Ainsi, elles peuvent demander :

– De faire poser deux systèmes de fermeture sur les portes d’entrée,
– De protéger les parties du domicile facilement accessibles, comme les fenêtres du rez-de-chaussée ou du premier étage avec des barreaux ou des volets résistants,
– D’équiper le domicile d’un système d’alarme,
– De blinder la porte d’entrée,
– Etc.

Bon à savoir : Si l’assuré possède des objets de valeur ou que son habitation est sujette à des cambriolages à répétition, alors il y a de fortes chances pour que l’assureur exige un renforcement des moyens de protection.

Si l’assuré ne se plie pas aux recommandations de l’assureur, ce dernier peut refuser toute indemnisation en cas de vol. Mais attention, si ces exigences ne figurent pas dans le contrat remis à l’assuré de manière explicite, l’assureur ne pourra pas opposer de refus et devra verser une indemnisation.

Il faut également être vigilant sur l’utilisation de ces moyens de protection : en effet, cela constitue également une condition de garantie. Par exemple, l’assuré s’absente plusieurs heures et n’a pas activé son système d’alarme. Un cambriolage intervient durant cette période hors du domicile. S’il est inscrit précisément dans le contrat que l’indemnisation n’est versée qu’à la condition que le système d’alarme soit branché durant une absence prolongée (en général supérieure à 12, 15 ou 24 heures), alors il y a des risques que l’assuré ne perçoive aucune indemnisation.

Les devoirs de l’assuré ne s’arrêtent pas là : il doit être prudent et prendre certaines précautions :

– Ne pas laisser ses clefs dans la boîte aux lettres, sous le paillasson, etc. mais plutôt les confier à une personne de confiance en son absence.
– Ne pas indiquer sur les réseaux sociaux que l’on est en vacances ni publier de photos : cela facilite la tâche des cambrioleurs qui savent que le logement n’est pas habité en cette période.
– Ne pas inscrire son nom ou adresse sur ses clefs.
– Demander à un voisin de relever le courrier pour montrer qu’il y a une présence régulière.

 


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Assurance : la mutuelle santé pour améliorer le remboursement de ses soins

juin 11, 2016

Une complémentaire ou mutuelle santé a pour but de rembourser les frais de santé que la Sécurité sociale ne couvre pas. Garanties, services, exclusions… Tout ce qu’il faut savoir sur ce contrat d’assurance.

Une mutuelle santé vise à compléter les remboursements de soins de la Sécurité sociale.

 

Une complémentaire santé, à quoi ça sert ?

Une mutuelle ou complémentaire santé est une assurance qui vient « compléter » les remboursements de soins de l’Assurance maladie. En effet, la Sécurité sociale ne prend en charge qu’une partie des dépenses de santé dans la quasi-totalité des cas. Une complémentaire santé diminue voire annule le reste à charge de l’assuré. Certaines mutuelles peu couvrantes ne remboursent que sur la base de la Sécurité sociale, d’autres couvrent au-delà de celle-ci. En effet, l’Assurance maladie définit une base de remboursement, c’est-à-dire un tarif de référence auquel elle applique un taux de remboursement.

Exemple : vous consultez un médecin généraliste et payez la consultation 23 euros. Sur ces 23 euros, seuls 15,10 euros sont remboursés par la Sécurité sociale (23 euros x 70%/100 = 16,10 euros – 1 euro de franchise non remboursable). Le reste demeure à votre charge, c’est ce que l’on appelle le ticket modérateur. Vous devez régler de votre poche 6,90 euros plus l’euro de franchise. Si vous ne possédez pas de complémentaire santé, cette somme reste à vos frais.

Il se peut également qu’une mutuelle santé couvre des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale, comme la médecine douce et plus couramment les dépassements d’honoraires.

Complémentaire et mutuelle santé, quelle différence ?

Il n’y en a pas sur le but poursuivi. La terminologie varie simplement en fonction du distributeur du contrat. Il existe trois familles dans le domaine de l’assurance : les mutuelles, compagnies d’assurance et les instituts de prévoyance.

La complémentaire santé, une assurance non obligatoire

Assurer a minima sa voiture est une obligation. Celle-ci est inscrite dans le Code des assurances. De même, un locataire est tenu de souscrire un contrat d’assurance habitation. A l’inverse, une complémentaire ou mutuelle santé est facultative. Selon les diverses estimations réalisées ces dernières années, plus de 90% de la population française est couverte par un contrat de complémentaire santé. Ce choix relève donc de l’assuré en fonction de ses besoins personnels.

Le cas particulier de l’ANI

Toutefois, syndicats patronaux et salariés ont négocié le 11 janvier 2013 un accord de branche, l’accord national interprofessionnel (ANI), qui généralise la complémentaire santé à toutes les entreprises du privé. Autrement dit, les employeurs sont obligés de proposer une couverture santé collective à leurs salariés et ces derniers d’y souscrire, sauf cas de dispense prévus par la loi.

L’ANI ne concerne donc pas les fonctionnaires, les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, agriculteurs, professions libérales), les étudiants, les retraités, les chômeurs et les chefs d’entreprise qui peuvent encore choisir de souscrire ou non un contrat individuel santé.

Contrats collectifs ou individuels

Un contrat collectif est souscrit par une entreprise pour ses employés. Ceux-ci bénéficient donc du même contrat avec éventuellement des options facultatives. Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du privé proposent donc une complémentaire santé dans le cadre de l’ANI. Ces contrats collectifs doivent présenter un minimum de quatre garanties fixées par la loi : la prise en charge intégrale du ticket modérateur (reste à charge après le remboursement de la Sécu), le forfait journalier hospitalier ainsi que des minimums en optique et en dentaire. L’employeur est tenu de payer au minimum 50% du montant des cotisations.

Un contrat individuel peut être souscrit par les assurés qui ne sont pas concernés par l’ANI ou par ceux qui estiment que la couverture proposée par leur entreprise est insuffisante, dans ce cas-là on parle alors de surcomplémentaire.

Bon à savoir : la plupart des contrats individuels proposent au souscripteur le bénéfice des garanties à ses ayants-droit (enfants, conjoint).

>>Complémentaire santé : collectif ou individuel, quel est le meilleur type de contrat ?


Les garanties

Elles peuvent être exprimées :

– En euros : si la garantie est fixée à 150 euros, cela signifie que le remboursement de la mutuelle santé s’élèvera à 150 euros maximum en plus de la prise en charge de la Sécurité sociale.
– En pourcentage : la garantie s’applique en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance maladie (ex : 100%, 125, 150%, … jusqu’à 400%). Ensuite ce pourcentage peut inclure ou exclure la part couverte par la Sécurité sociale. Il faut simplement retenir que lorsque l’Assurance maladie est « incluse », les dépassements d’honoraire ne sont pas pris en compte. Si elle est « exclue », tout ou partie des dépassements éventuels sont pris en charge. Une garantie « exclue » est donc plus couvrante qu’une « incluse ».

Attention : Une garantie exprimée à 100% ne signifie pas nécessairement que la totalité des dépenses de soins est prise en charge. Etre remboursé à 100% signifie que la Sécurité sociale et la complémentaire couvrent 100% de la base de remboursement de la Sécu, soit par exemple 23 euros pour une consultation chez un généraliste (moins un euro de participation forfaitaire). Si la garantie s’applique à 200%, l’assuré sera couvert jusqu’à deux fois le tarif de la Sécu, soit 22 x 2 = 44 euros.

Les garanties peuvent également :

– Etre plafonnées : par exemple, 50 euros par jour,
– Limitées en nombre : par exemple, deux séances d’ostéopathie prises en charge par an,
– Limitées dans le temps : par exemple, une prise en charge d’une paire de lunettes remboursées par période de deux ans.

Dans tous les cas, une complémentaire santé rembourse dans la limite des frais réellement engagés, et non au-delà.

Les contrats responsables

La très grande majorité (plus de 90%) des complémentaires santé sont dites « responsables ». Elles obéissent ainsi à des contraintes afin de responsabiliser les assurés dans leurs dépenses de santé. Certains remboursements sont ainsi obligatoires, d’autres interdits ou plafonnés par la loi. Un contrat responsable doit prendre en charge systématiquement :

– La totalité du ticket modérateur (ce qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale) de toutes les prestations couvertes par la Sécu (consultations et actes médicaux), SAUF les cures thermales, les médicaments remboursés à hauteur de 15 % ou 30 % par la Sécu et l’homéopathie.
– Le forfait journalier lors d’une hospitalisation (18 euros/jour), sans limitation de durée.

Ensuite, tout dépend des garanties prévues au contrat de la complémentaire santé. Si celui-ci prévoit des garanties en optique supérieures au ticket modérateur, il faut savoir que la prise en charge des montures ne peut dépasser 150 euros. Pour les verres, six paliers de remboursement minimums et maximums ont été établis, des verres simples à complexes :

– De 50 à 470 euros
– De 125 à 610 euros
– De 125 à 660 euros
– De 200 à 750 euros
– De 200 à 800 euros
– De 200 à 850 euros

Bon à savoir : il n’existe pas de plafond ni d’interdiction en dentaire.

De même, si la complémentaire santé prend en charge les dépassements, des plafonds et interdictions entrent en jeu. Première chose à savoir, l’Assurance maladie ne prend jamais en charge les dépassements d’honoraires des professionnels de santé. Si le médecin généraliste ou le spécialiste pratique en secteur 2 (honoraires libres) et n’adhère pas au contrat d’accès aux soins (CAS), alors le remboursement par les mutuelles des dépassements est plafonné. Le CAS limite le montant des dépassements, les signataires s’engageant ainsi à assurer un meilleur remboursement à leurs patients. La prise en charge de la mutuelle est ainsi plafonnée à 125% du tarif de la Sécurité sociale et sera même abaissée à 100% en 2017. D’une manière générale, le remboursement doit impérativement être inférieur à celui des dépassements d’honoraires des professionnels adhérents au CAS. A l’inverse, aucune limite de prise en charge ne s’applique lorsque le médecin ou spécialiste a signé un CAS.

Bon à savoir : en plus de ces différentes prises en charge, les contrats responsables doivent rembourser au moins deux actes de prévention chaque année (vaccins, dépistage, …).


Les exclusions

Les contrats responsables ne prennent pas en charge :

– La participation forfaitaire d’un euro par consultation et actes réalisés par un médecin (prise de sang, radiologie, …) et les franchises médicales (sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports, plafonnées à 50 euros/an), qui sont toujours à la charge de l’assuré.
– La majoration de la participation de l’assuré lorsqu’il consulte un médecin ou spécialiste hors parcours de soins coordonné (sans prescription du médecin traitant). Dans le cadre d’une consultation d’un généraliste qui n’est pas votre médecin traitant, la Sécu rembourse 30% sur une base de 23 euros au lieu de 70%. C’est cette différence de prise en charge qui n’est pas couverte par la complémentaire.
– Les dépassements d’honoraires des médecins généralistes et spécialistes, si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté. Hors gynécologue, ophtalmologue, psychiatre (16-25 ans) et stomatologue.

Les options

Au-delà de ces obligations et interdictions, les organismes assureurs peuvent proposer d’autres garanties à leurs assurés, par exemple la prise en charge :

– Des lentilles, d’opérations chirurgicales de la myopie par exemple
– Des frais de prothèses dentaires au-delà du ticket modérateur, des implants
– Des frais d’orthopédie au-delà du ticket modérateur
– Des frais de prothèses auditives au-delà du ticket modérateur
– Un forfait pour les cures thermales
– Un forfait pour l’ostéopathie, pour la kinésithérapie au-delà du ticket modérateur
– Des actes non pris en charge par l’Assurance maladie comme l’homéopathie

Délais de carence ou d’attente

C’est la période pendant laquelle une garantie ne s’applique pas. Certains contrats incluent des délais d’attente ou de carence pendant lesquels la garantie souscrite ne jouera pas bien que la cotisation soit payée, et donc l’assuré n’est pas remboursé. Selon l’organisme assureur et le contrat choisi, les délais sont variables. En général sont concernées les hospitalisations déjà programmées, les dépenses d’optique et les prothèses dentaires pour une durée comprise entre 3 et 9 mois.

Les services proposés en plus des remboursements

Tous les assureurs proposent des services supplémentaires à leurs souscripteurs en matière de santé. Parmi les plus courants, l’on trouve :

– Le tiers-payant qui permet à l’assuré de ne pas avancer tout ou partie de ses frais de santé après le remboursement effectué par l’Assurance maladie. Cette pratique est quasi-systématique en pharmacie : il suffit de présenter l’attestation de tiers-payant remise par la mutuelle santé.
– Les réseaux de soins : l’organisme assureur et les professionnels de santé signent des accords en vue de minimiser le coût des soins et donc du reste à charge pour les assurés tout en conservant une certaine qualité. Concrètement, cette pratique s’opère en optique (opticiens adhérents à un réseau), en dentaire ou encore pour des audioprothèses.
– Des services d’assistance et d’aide à domicile en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation (aide-ménagère, garde d’enfants, …).
– Des dispositifs de prévention comme des bilans de santé.
– Des services d’information, de conseil et d’orientation dans le système de santé comme l’analyse de devis ou des plateformes de conseils santé et d’assistance téléphonique.

Avant de souscrire : évaluer ses besoins, se poser les bonnes questions

Il faut évaluer ses besoins avant de songer à souscrire une mutuelle santé. Ceux-ci varient en fonction de votre âge, de votre situation familiale (conjoint, enfants, …), mais aussi de vous : portez-vous des lunettes ? Avez-vous des problèmes de dents ? Avez-vous besoin d’un suivi médical particulier et régulier ? Habitez-vous une ville où les dépassements d’honoraires sont légion ?

Ensuite, n’hésitez pas à demander des devis, à comparer les offres grâce à des outil spécifiques et également à négocier. Soyez toujours attentif aux garanties proposées (prise en charge des dépassements, montants des forfaits, couverture de soins particuliers, …), aux plafonds de prise en charge, aux conditions voire aux exclusions pratiquées, à la limite d’âge d’adhésion, aux cas de résiliation, aux délais d’attente et bien sûr aux prix.

L’ACS et la CMU-C, des complémentaires santé à part

Pour les personnes aux faibles ressources financières, deux dispositifs de complémentaire santé ont été mis sur pied : l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé (ACS), versée sous forme de chèque pour couvrir une partie de la cotisation à une mutuelle santé, et la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) qui est une mutuelle santé gratuite.

Ces deux dispositifs sont attribués sous conditions de revenus. Lorsque des assurés ont des ressources légèrement supérieures aux plafonds de la CMU-C, ils peuvent prétendre à l’ACS. Plusieurs avantages sont également reliés à ces aides, comme l’exonération à la participation forfaitaire de un euro ou encore la dispense d’avance de frais systématique lors d’une consultation chez un généraliste ou un spécialiste.


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Assurance : 5 mesures pour garantir le remboursement des soins

octobre 16, 2015

Le projet de Budget de la Sécurité sociale 2016 prévoit plusieurs mesures pour améliorer l’accès aux droits des particuliers

Lunettes, consultations : remboursement limité à partir du 1er avril 2015

avril 05, 2015

–  mercredi 1 avril 2015 17:39

La plupart des mutuelles doivent respecter de nouveaux critères à partir du 1er avril 2015. Parmi eux, un remboursement limité des frais d’optique et des honoraires de dépassement chez un médecin généraliste. Objectif : faire baisser à terme les tarifs pour les assurés.

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Le remboursement des lunettes est désormais limité. Depuis le 1er avril 2015, les contrats de complémentaire santé responsables, qui représentent 95% du marché des mutuelles, se voient appliquer un certain nombre de nouvelles contraintes qui vont impacter directement l’assuré. Les consultations chez un médecin généraliste ne sont plus couvertes au-delà du tarif conventionnel (23 euros). En d’autres termes, les dépassements d’honoraire ne seront plus pris en charge par la mutuelle. Quant aux lunettes, les remboursements sont désormais limités à 150 euros pour les montures. Quant aux verres, ils sont soumis à 6 paliers de prise en charge, au minima entre 50 et 200 euros et au maximum entre 470 et 850 euros.

A noter : les contrats de complémentaire santé responsables souscrits avant le 1er avril 2015 doivent se mettre à la page et adopter les nouveaux seuils et plafonds de remboursement.

A première vue, on pourrait croire la mesure pénalisante pour les assurés. Bien au contraire, l’objectif est d’enrayer la flambée des tarifs du secteur de l’optique, permise par des contrats de complémentaire santé offrant des niveaux de remboursement de plus en plus élevés. Le plafonnement présente toutefois un risque majeur : « Si les opticiens ne jouent pas le jeu, c’est le consommateur qui sera désavantagé », craint Sophie Cremière-Bouxin, chargée d’études juridiques assurance des personnes pour le Gema (Groupement des entreprises mutuelles d’assurance). Pour les médecins généralistes, l’idée est davantage de « les inciter à adhérer au contrat d’accès aux soins afin que leurs patients puissent être mieux remboursés des dépassements d’honoraires autorisés ».

Les complémentaires santé responsables ont été créées en 2006. Leur statut leur permet d’avoir un traitement fiscal avantageux. En contrepartie, elles doivent « répondre à un certain nombre d’exigences », rappelle Roxane Delamare, responsable marketing d’AcommeAssure.com, répondant à deux principes : la solidarité et la responsabilité. Elles doivent assurer « tout le monde sans distinction » et « inviter l’assuré à une consommation raisonnable ». Cela se traduit par une franchise de 1 euro sur les consultations médicales et l’achat de médicaments.

Des remboursements encadrés pour améliorer l’accès aux soins

Le décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire introduit également une notion « d’amélioration de l’accès aux soins », selon Roxane Delamare. Les seuils de remboursement mis en place vont garantir une couverture minimale pour tous les assurés. Les mutuelles responsables devront, selon le décret, « couvrir l’intégralité de la participation de l’assuré sur les tarifs de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire pour l’ensemble des dépenses de santé », à quelques exceptions près (homéopathie, frais de cure thermale…).

Pour Maud Schunt, responsable assurances de personnes au Gema, les nouvelles obligations s’inscrivent dans une démarche globale ayant pour but de « permettre un meilleur accès aux soins ». « D’autres réformes majeures y contribuent également : la réforme de l’aide à la complémentaire santé (ACS) et celle de la généralisation de la complémentaire santé collective d’entreprise. », précise-t-elle.

Quel impact sur les cotisations payées par l’assuré ?

Reste à savoir comment le marché de l’assurance va réagir à ces nouveautés. A ce stade, le renforcement des contraintes aurait pu déboucher sur une « plus grande standardisation des contrats », selon Roxane Delamare, mais elle observe que, depuis leur entrée en vigueur, « les différences de garanties et de tarifs sont réelles d’une formule à l’autre ». Cela pourrait également favoriser l’apparition des surcomplémentaires : une deuxième mutuelle qui permettrait de rembourser toute la partie non-couverte à cause des nouveaux plafonds. Dans ce cas, l’objectif de baisse des tarifs pour l’assuré serait loin d’être atteint.

En termes de tarif, deux tendances vont se confronter. Si le plafonnement des remboursements pourrait faire baisser les cotisations, les nouvelles obligations entrant en vigueur le 1er avril 2015 seraient également susceptibles d’augmenter les frais de gestion et donc, potentiellement, les primes.

 


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