responsable

La Macif publie son rapport d’Investissement Responsable 2020 et renforce ses engagements en faveur de la transition écologique

juin 27, 2021

Parce que pour la Macif, la transition écologique est la seule trajectoire possible pour une relance économique responsable et durable, elle renforce cette année encore ses engagements avec plusieurs mesures :

Objectif européen de neutralité carbone d’ici 2050

Pour contribuer à cet objectif, la Macif s’engage à plusieurs niveaux, à travers sa stratégie de sortie totale du charbon thermique d’ici 2030 au niveau mondial, mais aussi via des investissements responsables pour la transition énergétique vers une économie bas carbone. Elle s’engage également à exclure de ses investissements des entreprises qui réalisent plus de 10% de leur chiffre d’affaires dans les énergies fossiles non-conventionnelles (pétrole et gaz de schiste et sables bitumineux).

Réduction des plastiques qui menacent la santé de l’Océan et de l’Homme

Il est estimé que 8 à 13 millions de tonnes de plastiques sont déversés annuellement dans l’océan et finissent par se dégrader en microplastiques. Des polluants plastiques qui passent en partie dans la chaîne alimentaire marine pour finir dans notre assiette. Pour réduire ces polluants qui menacent la santé de l’Océan et de l’Homme, la Macif a initié une démarche de dialogue et de sensibilisation auprès d’émetteurs de secteurs d’activités exposés au risque plastique.

Epargne responsable

Avec 1 an d’avance, Mutavie, répond aux exigences de labels de la loi PACTE promulguée en mai 2019, en proposant à ses sociétaires des contrats d’assurance vie responsable, leur offrant ainsi les moyens de donner du sens à leur épargne.

A travers ces actions, la Macif renforce ses engagements en faveur d’une économie plus responsable et durable et contribue à répondre aux enjeux de la société, tant au niveau social qu’environnemental.

« A la Macif, nous sommes convaincus que la transition écologique est une opportunité et un formidable levier pour une relance économique responsable et durable. Ainsi, nous devons redoubler d’efforts pour relever le défi environnemental et atteindre notamment la nécessaire neutralité carbone d’ici à 2050. Nous allons poursuivre nos actions pour un monde plus juste et plus soutenable pour notre planète, parce que protéger le présent et permettre l’avenir pour nous tous et les générations futures, c’est notre raison d’être. » Philippe Perrault, Président de la Macif

>> Télécharger le rapport d’investissement responsable 2020 de la Macif

Crédit photo : Philipp Nemenz / Westend61 / GraphicObsession.

Lire la suite ici : La Macif publie son rapport d’Investissement Responsable 2020 et renforce ses engagements en faveur de la transition écologique (source : News Assurances Pro – Media Indépendant des assureurs, mutuelles et institutions de prévoyance)

News Assurances Pro

Le groupe Macif publie son rapport ISR 2018 : une stratégie d’investissement responsable mobilisée pour le Climat

juin 28, 2019

Avec plus de 5, 3 Milliards d’euros d’encours dédié aux financements pour le Climat en 2018, le groupe Macif démontre son engagement réel et conséquent pour lutter contre le réchauffement climatique et ses conséquences dramatiques sur la société civile et ses sociétaires.

La politique d’investissement socialement responsable du Groupe

Conscient des enjeux et des risques liés au changement climatique, le Groupe s’est mis en ordre de marche à tous les niveaux et dans tous les domaines pour agir au bénéfice d’une société plus responsable et durable. Il s’implique ainsi au travers de ses investissements, de ses partenaires et de ses offres. Investisseur institutionnel et entreprise citoyenne, le groupe Macif dévoile dans son nouveau rapport ISR 2018 des chiffres et actions qui témoignent du succès de sa stratégie en faveur du climat.

Engagement Climat

Limiter les gaz à effets de serre, soutenir la transition énergétique et l’innovation verte, réduire la facture environnementale… Autant d’enjeux auxquels le Groupe tente de répondre au quotidien au travers de sa stratégie Climat. Celle-ci se concrétise par des investissements responsables fondés sur la prise en compte, dans tous les choix, des critères extra-financiers de bonne gouvernance, de respect social et de préservation de l’environnement, en faveur d’une transition énergétique « bas carbone » et d’une économie réelle plus durable.

Objectifs Développement Durable, le groupe Macif contribue par ses investissements à 10 des 17 objectifs fixés par l’ONU

Grâce à cette politique d’investissement à long terme et à une gestion responsable de ses actifs financiers, le groupe Macif, contribue à atteindre 10 des 17 Objectifs de Développement Durable fixés par l’ONU à horizon 2030. Une feuille de route ambitieuse, aux forts enjeux sociétaux et environnementaux, pour faire évoluer le monde vers une économie plus équitable, plus solidaire et plus durable. Une stratégie Climat du Groupe qui s’avère gagnante et qui lui permet ainsi de contribuer concrètement à l’ODD n°13 de lutte contre le réchauffement climatique.

>> Téléchargez le rapport Investissement Responsable 2018 du groupe Macif

Lire la suite ici : Le groupe Macif publie son rapport ISR 2018 : une stratégie d’investissement responsable mobilisée pour le Climat (source : News Assurances Pro – Media Indépendant des assureurs, mutuelles et institutions de prévoyance)

News Assurances Pro

Vol, dégradation dans une chambre d’hôtel : qui est responsable ?

novembre 11, 2016

Enfin les vacances ! Le séjour est prévu depuis des semaines, l’hôtel est réservé. Problème : le vacancier est victime d’un vol dans sa chambre d’hôtel. Qui est responsable ? Quelle indemnisation l’assuré peut-il espérer ? Quelles démarches doit-il entreprendre ? Réponses.

Qui responsable en cas de vol dans une chambre d'hôtel ?

 

1.Comment déterminer les responsabilités en cas de vol
2.Quel est le montant de l’indemnisation ?
3.Les démarches à entreprendre en cas de vol
4.L’hôtel refuse de m’indemniser, que faire ?
5.Modèle-lettre type à envoyer à l’hôtel en cas de refus d’indemnisation

 

Comment déterminer les responsabilités en cas de vol

Pour savoir quelle assurance joue en cas de vol – celle du client de l’hôtel ou du professionnel – tout est une question de responsabilité.

L’hôtel est en principe responsable

Pour tout vol ou dégradation d’un objet dans son établissement, l’hôtelier est présumé responsable. Ce principe est inscrit dans le Code civil. Ainsi, l’article 1952 dispose que « les aubergistes ou hôteliers répondent, comme dépositaires, des vêtements, bagages et objets divers apportés dans leur établissement par le voyageur qui loge chez eux ».

« Ils sont responsables du vol ou du dommage de ces effets, soit que le vol ait été commis ou que le dommage ait été causé par leurs préposés, ou par des tiers allant et venant dans l’hôtel », précise l’article suivant, le 1953. Autrement dit, cela concerne aussi bien les employés de l’hôtel que d’autres clients de l’établissement.

Point important pour le voyageur lésé, cette responsabilité présumée vaut y compris si l’hôtelier a accroché des pancartes indiquant des mentions du type : « Nous déclinons toute responsabilité en cas de vol au sein de notre établissement. » Ainsi, toute clause du règlement intérieur de l’hôtel ou toute affiche dégageant la responsabilité du professionnel est sans valeur juridique.

Autrement dit, en tant que client, il ne faut pas hésiter à demander réparation du préjudice subi à l’hôtelier.

Toutefois, il existe des exceptions à cette responsabilité « automatique » du tenancier de l’hôtel. Elles sont indiquées dans l’article 1954 du Code civil : « Les aubergistes ou hôteliers ne sont pas responsables des vols ou dommages qui arrivent par force majeure, ni de la perte qui résulte de la nature ou d’un vice de la chose […]. »

Le vol est dû à une faute, une imprudence du client

Si la responsabilité du professionnel prévaut, reste néanmoins qu’il peut refuser toute indemnisation à son client s’il est en mesure de prouver que le vol (ou la dégradation) des effets personnels est dû à une faute ou une imprudence de celui-ci. Le Code civil est clair à ce propos, les professionnels peuvent se dégager de leur responsabilité, « à charge de démontrer le fait qu’ils allèguent [les hôteliers, Ndlr] ».

Par exemple :

– Faute : Le client sort de sa chambre et ne ferme pas correctement la porte. Ou bien il quitte l’hôtel et a oublié des vêtements dans sa chambre et ils ont « disparus ».

– Imprudence : Il n’a pas mis des objets de valeur (bijoux, …) dans le coffre-fort de sa chambre et les a laissés à la vue de tous.

Si le sinistre a lieu dans de telles conditions, alors la responsabilité de l’hôtelier peut être soit atténuée, en étant par exemple partagée avec le client, soit annulée.

C’est pourquoi, il est vivement conseillé de remettre tout bijoux ou autres objets de valeur à l’hôtelier dès son arrivée en échange d’un reçu ou dans le coffre-fort de la chambre prévu à cet effet. Ainsi, en cas de vol, l’assuré sera certain d’être indemnisé par l’hôtel.

Un cas de force majeur est à l’origine du sinistre

De même, toute responsabilité de l’hôtel est déclinée en cas de force majeure, comme une tempête, la foudre, etc.

Par contre, si l’hôtel est responsable d’un dégât des eaux ou d’un incendie, toute détérioration des effets personnels des clients sera prise en charge par le professionnel.

Quel est le montant de l’indemnisation ?

Le montant de l’indemnisation dépend de plusieurs facteurs, qui déterminent par ailleurs la part de responsabilité de l’hôtelier. Ainsi, l’indemnisation peut être « illimitée » ou « partielle ».

• Indemnisation illimitée

Là encore, la loi est claire à ce propos : comme les hôteliers sont responsables, sauf preuve du contraire, de tout vol ou dommage commis par leurs employés ou par un tiers au sein de leur établissement, « cette responsabilité est illimitée, nonobstant toute clause contraire, au cas de vol ou de détérioration des objets de toute nature déposés entre leurs mains ou qu’ils ont refusé de recevoir sans motif légitime ».

Cela se traduit dans trois cas de figure précis :

– Le vol est dû à une faute caractérisée de l’hôtelier ou de l’un de ses employés : la jurisprudence a ainsi mis en cause la responsabilité de l’hôtel pour défaut de surveillance des clés des chambres ayant conduit à un vol sans effraction. Cela peut également être un verrou endommagé de la porte de la chambre.
– Les biens dérobés ont été confiés à l’hôtel pour être placés dans le coffre-fort de l’établissement.
– L’hôtelier a refusé de garder les biens sans motif légitime alors que le client avait fait cette requête à son arrivée.

Concrètement, si le vol est commis dans ces circonstances, le lésé a droit à une indemnisation totale de ses biens. Mais attention, pour être indemnisé, il faut pouvoir prouver la valeur des objets dérobés par des factures, des photos, des actes notariés, ou encore des témoignages.

• Indemnisation partielle ou atténuée

En dehors des trois cas de figure cités ci-dessus, l’indemnisation est plafonnée et fixée comme suit lorsque l’hôtelier est reconnu responsable :

– 100 fois le prix de la chambre pour les objets volés ou endommagés dans la chambre (ou autres parties de l’établissement).
– 50 fois le tarif de la chambre lorsque le vol ou la détérioration d’objets laissés dans un véhicule ou du véhicule lui-même a lieu sur le parking privé de l’hôtel qu’il soit clos ou non. A noter par ailleurs que l’hôtel est considéré comme fautif s’il indique à sa clientèle que le parking est surveillé et que le vol est dû à un défaut de surveillance.

>> Pour en savoir plus sur le vol sur un parking d’hôtel, lire notre article dédié

Les démarches à entreprendre en cas de vol

Premier réflexe, prévenir l’hôtelier. Ensuite, la police. Celle-ci viendra prendre la déposition du client et surtout relèvera des éléments de preuve. C’est pourquoi, dans la mesure du possible, il ne faut toucher à rien.

Attention : si la plupart des sinistres sont à déclarer dans les cinq jours à son assureur, pour le vol, le délai est ramené à deux jours.

 

Tous les éléments de preuve concernant les objets présents dans la chambre au moment du larcin ainsi que leur valeur (photo, factures, actes notariés, …) sont à joindre à la déclaration de sinistre envoyée à sa compagnie d’assurance, de même que le dépôt de plainte effectué au commissariat.

Bon à savoir : si l’assuré a payé sa chambre d’hôtel avec une carte bleue haut de gamme, il se peut qu’il soit couvert contre les vols au sein de l’hôtel.

 

Si l’hôtel est responsable, il doit également faire le nécessaire de son côté auprès de son propre assureur et déclarer le sinistre.

L’hôtel refuse de m’indemniser, que faire ?

L’hôtel refuse toute indemnisation ? Dans ce cas, l’assuré doit lui envoyer une demande d’indemnisation (voir modèle de lettre-type) afin de le sommer de faire jouer son assurance. A cette demande, il faut également joindre tous les justificatifs possibles sur les objets dérobés.

Si vraiment, le client ne reçoit pas de réponse favorable, il peut adresser un courrier de mise en demeure à l’hôtel en accusé réception. Le litige n’est toujours pas réglé ? En dernier recours, l’assuré peut saisir le tribunal d’instance (ou de grande instance au-delà de 10.000 euros de préjudice) de son lieu d’habitation.

Modèle-lettre type à envoyer à l’hôtel en cas de refus d’indemnisation

Madame, Monsieur,

Au cours du mois de (…), j’ai passé deux jours dans votre hôtel, et une valise contenant mes effets personnels a été dérobée (ou endommagée), alors qu’elle était rangée sur un meuble de la chambre n° (…), que j’occupais. Ce vol (ou ce dommage) a eu lieu dans la journée du (date), probablement entre (…) heures et (…) heures.

Je vous rappelle que, selon les termes de l’article 1952 du Code civil, votre responsabilité d’hôtelier est totalement engagée. Je ne vois donc aucune raison au refus que vous m’avez opposé par téléphone il y a quelques jours.

Je vous mets donc en demeure de m’indemniser pour cette valise et son contenu, dont vous trouverez le détail ci-joint.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

(Signature)

Source : Institut national de la consommation


Tout Sur L Assurance

Contrat de mutuelle responsable 2016 : définition, application et frais de santé pris en charge

septembre 22, 2016

La quasi-totalité des complémentaires ou mutuelles santé sont dites « responsables ». Mais que signifie exactement ce statut pour l’assuré ? Quels sont les remboursements en optique, lors de dépassements d’honoraires ? Récapitulatif.

Comment fonctionne un contrat de mutuelle santé responsable.

 

1.Définition du contrat responsable
2.Quels sont les contrats concernés ?
3.Quel est l’objectif du gouvernement ?
4.Entrée en vigueur et évolution du contrat responsable
5.Quel impact pour l’assuré ?
6.Que couvre un contrat responsable ?
7.Ce qui n’est jamais pris en charge

 

Lorsque l’on parle assurance, on pense spontanément à ses assurances multirisques habitation (MRH), auto et santé. Mais votre assureur a-t-il déjà évoqué les contrats responsables ? Si tel n’est pas le cas, sachez que vous n’êtes pas le seul à être dans le flou. Alors même que la quasi-totalité des complémentaires santé sont dites « responsables », beaucoup d’assurés s’étonnent du changement opéré dans la prise en charge de leurs frais de santé depuis plusieurs mois. Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? Que prend-t-il en charge comme dépenses de santé ? Pourquoi certains postes de dépenses ne sont plus remboursés ? Passage en revue.

Définition du contrat responsable

Un contrat responsable, comme son nom l’indique, a pour objectif principal de responsabiliser le patient sur ses dépenses de santé. Ainsi, les complémentaires santé « responsables » doivent respecter un cahier des charges dicté par le gouvernement. Concrètement, cela signifie que certains remboursements sont obligatoires, d’autres interdits ou plafonnés par la loi. Par ailleurs, des garanties plancher, à savoir minimales, ont été instaurées. L’assureur ne peut alors pas rembourser en-deçà de ces paliers.

Quels sont les contrats concernés ?

Tous les contrats de complémentaire santé sont impactés par ce statut : individuels et collectifs. Comme la notion de contrat responsable est directement liée aux dépenses de santé, elle ne s’applique qu’aux mutuelles. Les contrats d’assurance auto ou habitation ne sont donc pas concernés par ce statut.

Précision importante, en aucun cas, une compagnie d’assurance n’est obligée de proposer des complémentaires santé responsables. Toutefois, le législateur pousse les professionnels à proposer quasi exclusivement ce type de contrat par des incitations fiscales et sociales : pour les contrats collectifs d’entreprise, une exonération de charges sociales sur la cotisation de l’employeur, la possibilité pour le salarié de déduire de son revenu imposable sa part de cotisations à la mutuelle et la baisse du taux de la taxe sur les contrats d’assurance responsables à 7% contre 14% pour les contrats non responsables.

C’est pourquoi plus de 90% des contrats de complémentaires santé sont responsables.

Quel est l’objectif du gouvernement ?

La notion de contrat responsable est issue de la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie. Le but global de cette loi était de mieux encadrer les dépenses de santé des Français afin de limiter le déficit de la Sécurité sociale, le fameux « trou de la Sécu ». En parallèle de la mise en place du parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant, de franchises et de la participation forfaitaire d’un euro, a ainsi été créée la notion de contrat responsable. Celui-ci consiste principalement à inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés afin d’être mieux remboursé.

Ainsi, si un assuré consulte un médecin hors du parcours de soins, les éventuels dépassements d’honoraires ne seront pas pris en charge par sa mutuelle responsable. Pour être correctement remboursé, l’assuré doit donc laisser au placard ses mauvaises habitudes, comme la consultation de multiples spécialistes sans passer par son généraliste.

Plus largement, l’objectif poursuivi est d’inciter le patient a un comportement vertueux en matière de santé, y compris si ce dernier possède une mutuelle santé qui complète les remboursements de la Sécurité sociale. A terme, le gouvernement espère que cette réforme fera baisser le coût des dépenses de santé en se basant sur la logique suivante : plus les complémentaires santé remboursent les frais de santé des assurés, plus les prix grimpent et plus se soigner revient cher. Le gouvernement compte ainsi inverser cette tendance.

Entrée en vigueur et évolution du contrat responsable

Les caractéristiques du contrat responsable ont évolué avec la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale 2014, puis par un décret d’application publié le 18 novembre 2014. Jusqu’ici, les contrats responsables ne devaient contenir obligatoirement que des garanties plancher. La réforme a ainsi instauré des plafonds de remboursement en optique et en cas de dépassements d’honoraires.

Mais comme pour toute nouvelle disposition, des mesures transitoires ont été prévues par le législateur. C’est pourquoi, les mutuelles santé se sont mises progressivement au diapason. Dans le détail, les contrats de complémentaires santé individuels et collectifs hors entreprise ont dû s’aligner dès le 1er avril 2015. Pour ceux souscrits ou modifiés avant cette date, l’échéance était fixée au 1er janvier 2016.

Pour les entreprises qui ont souscrit des contrats collectifs responsables, cela se complexifie. En résumé, les dates butoirs pour se mettre en règle varient selon la date de conclusion (ou de modification) du contrat, les entreprises ayant au maximum jusqu’au 1er janvier 2018.

Pour continuer de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux, les compagnies d’assurance doivent impérativement mettre à jour leur contrats responsables.

Quel impact pour l’assuré ?

Ces diverses dates d’entrée en vigueur de la réforme des contrats responsables expliquent la surprise de certains assurés lorsqu’ils ont constaté que certains postes de dépenses n’étaient plus pris en charge, ou beaucoup moins qu’auparavant.

En effet, beaucoup ont vu les garanties de leur contrat évoluer… à la baisse. Là où le bât blesse, c’est concernant les dépassements d’honoraires des médecins libéraux (généralistes + spécialistes) de secteur 2 qui n’ont pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS). Auparavant, les complémentaires santé estampillées responsables n’avaient pas de restriction et remboursaient « correctement » leurs assurés.

Désormais, la prise en charge est très limitée (Voir la rubrique « Que couvre un contrat responsable ? »), y compris pour des consultations « régulières », chez un gynécologue ou encore un dermatologue.

Conséquence : alors même que les tarifs des médecins n’ont pas évolué, les patients ont vu leur reste à charge augmenter. De leur côté, les compagnies d’assurance se défendent auprès de leurs assurés mécontents, expliquant les nouvelles modalités instituées par la réforme des contrats responsables.

Selon une enquête du quotidien Le Figaro publiée en septembre 2016, alors qu’avant la réforme un patient n’avait rien à débourser pour une consultation gynécologique en moyenne facturée à 72,05 euros dans les grandes villes, il doit désormais payer de sa poche 16,05 euros après le complément de sa mutuelle santé. Et la facture exploserait en chirurgie libérale selon les données recoupées par le quotidien.

Seul avantage présent pour l’assuré, la prime annuelle d’un contrat responsable est en principe moins élevée qu’un contrat non responsable du fait de la fiscalité avantageuse.

Que couvre un contrat responsable ?

Systématiquement, une mutuelle santé responsable doit prendre en charge :

– La totalité du ticket modérateur, à savoir ce qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale, de toutes les prestations couvertes par l’Assurance maladie, consultations et actes médicaux. Exception faite des cures thermales, des médicaments remboursés à hauteur de 15% ou 30% par la Sécu et l’homéopathie.
– Le forfait journalier lors d’une hospitalisation, fixé à 18 euros par jour, sans limitation de durée.

Les dépenses d’optique

La réforme a instauré des plafonds de remboursement en optique lorsque la couverture de la mutuelle santé prévoit des garanties supérieures au ticket modérateur. Ainsi la prise en charge des montures ne peut excéder 150 euros. Quant aux verres, six paliers de remboursement minimums et maximums ont été établis, des verres simples à complexes :

– De 50 à 470 euros
– De 125 à 610 euros
– De 125 à 660 euros
– De 200 à 750 euros
– De 200 à 800 euros
– De 200 à 850 euros

Concernant les dépenses de soins en dentaires, le gouvernement n’a fixé ni plafond ni interdiction. Les complémentaires santé sont donc libres de déterminer le degré de couverture.

Les dépassements d’honoraires

De même qu’en optique, des plafonds de prise en charge et des interdictions entrent en jeu concernant les dépassements d’honoraires des praticiens.

Bon à savoir : L’Assurance maladie ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires des professionnels de santé.

 

Médecin non adhérent au contrat d’accès aux soins

Ainsi, si le médecin – généraliste ou spécialiste – pratique en secteur 2 (honoraires libres) sans adhérer au contrat d’accès aux soins (CAS), la mutuelle ne peut aller au-delà d’un remboursement égal à 125% du tarif de la Sécurité sociale. Cette limite sera même abaissée à 100% en 2017.

Exemple : Pour la consultation d’un spécialiste dans le cadre du parcours de soins mais n’adhérant pas au CAS, l’Assurance maladie rembourse sur une base de 23 euros. Le taux de remboursement est de 70%, soit 16,10 euros (70% x 23 euros) moins un euro de participation forfaitaire, soit 15,10 euros.

De son côté, la mutuelle ne peut prendre en charge au-delà de 125% du tarif de la Sécu, soit : 125% x 23 euros = 28,75 euros. Au mieux, le patient sera donc couvert à hauteur d’une quarantaine d’euros, quel que soit le tarif de la consultation.

D’une manière générale, le remboursement doit impérativement être inférieur à celui des dépassements d’honoraires des professionnels adhérents au CAS.

Médecin adhérent au contrat d’accès aux soins

A l’inverse, si le médecin a signé un CAS, qui limite le montant de ses dépassements d’honoraires, il n’existe aucune limite de prise en charge par la mutuelle santé. Cela permet ainsi d’assurer un meilleur remboursement des soins aux patients.

Les actes de prévention

En plus de ces prises en charge, un contrat responsable doit également couvrir a minima deux actes de prévention chaque année, comme la réalisation de vaccins ou encore de dépistage (hépatites, troubles de l’audition, détartrage dentaire, …).

Les garanties optionnelles

Au-delà des obligations et restrictions imposées, les assureurs peuvent proposer d’autres garanties à leurs assurés, par exemple la couverture :

– Des frais de prothèses dentaires au-delà du ticket modérateur, des implants
– Des frais d’orthopédie au-delà du ticket modérateur
– Des frais de prothèses auditives au-delà du ticket modérateur
– Des lentilles, d’opérations chirurgicales de la myopie par exemple
– D’un forfait pour les cures thermales
– D’un forfait pour l’ostéopathie, la kinésithérapie au-delà du ticket modérateur
– Des actes non pris en charge par la Sécurité sociale comme l’homéopathie

Ce qui n’est jamais pris en charge

Si les contrats responsables obéissent à des contraintes en matière de remboursements, certaines dépenses de santé sont interdites de prise en charge par la loi. Ainsi, sont exclus du champ de couverture des mutuelle santé responsables :

– La participation forfaitaire d’un euro due par consultation et actes réalisés par un médecin (prise de sang, radiologie, …).
– Les franchises médicales sur les boîtes de médicaments (0,50 euro), les actes paramédicaux (0,50 euro) et les transports en ambulance (2 euros par trajet), plafonnées à 50 euros/an.
– La majoration de la participation de l’assuré lorsqu’il consulte un médecin libéral en dehors du parcours de soins coordonnés, autrement dit sans prescription de son médecin traitant. Ainsi, pour la consultation d’un généraliste qui n’est pas votre médecin traitant, la Sécu ne remboursera qu’à hauteur de 30% sur une base de 23 euros au lieu de 70%. C’est cette différence de prise en charge qui n’est pas couverte par la complémentaire santé.
– Les dépassements d’honoraires des médecins libéraux si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, exception faite des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres (16-25 ans) et stomatologues qui peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant.

Tout Sur L Assurance

Contrat de mutuelle responsable : définition, application et frais de santé pris en charge

septembre 17, 2016

La quasi-totalité des complémentaires ou mutuelles santé sont dites « responsables ». Mais que signifie exactement ce statut pour l’assuré ? Quels sont les remboursements en optique, lors de dépassements d’honoraires ? Récapitulatif.

Comment fonctionne un contrat de mutuelle santé responsable.

 

1.Définition du contrat responsable
2.Quels sont les contrats concernés ?
3.Quel est l’objectif du gouvernement ?
4.Entrée en vigueur et évolution du contrat responsable
5.Quel impact pour l’assuré ?
6.Que couvre un contrat responsable ?
7.Ce qui n’est jamais pris en charge

 

Lorsque l’on parle assurance, on pense spontanément à ses assurances multirisques habitation (MRH), auto et santé. Mais votre assureur a-t-il déjà évoqué les contrats responsables ? Si tel n’est pas le cas, sachez que vous n’êtes pas le seul à être dans le flou. Alors même que la quasi-totalité des complémentaires santé sont dites « responsables », beaucoup d’assurés s’étonnent du changement opéré dans la prise en charge de leurs frais de santé depuis plusieurs mois. Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? Que prend-t-il en charge comme dépenses de santé ? Pourquoi certains postes de dépenses ne sont plus remboursés ? Passage en revue.

Définition du contrat responsable

Un contrat responsable, comme son nom l’indique, a pour objectif principal de responsabiliser le patient sur ses dépenses de santé. Ainsi, les complémentaires santé « responsables » doivent respecter un cahier des charges dicté par le gouvernement. Concrètement, cela signifie que certains remboursements sont obligatoires, d’autres interdits ou plafonnés par la loi. Par ailleurs, des garanties plancher, à savoir minimales, ont été instaurées. L’assureur ne peut alors pas rembourser en-deçà de ces paliers.

Quels sont les contrats concernés ?

Tous les contrats de complémentaire santé sont impactés par ce statut : individuels et collectifs. Comme la notion de contrat responsable est directement liée aux dépenses de santé, elle ne s’applique qu’aux mutuelles. Les contrats d’assurance auto ou habitation ne sont donc pas concernés par ce statut.

Précision importante, en aucun cas, une compagnie d’assurance n’est obligée de proposer des complémentaires santé responsables. Toutefois, le législateur pousse les professionnels à proposer quasi exclusivement ce type de contrat par des incitations fiscales et sociales : pour les contrats collectifs d’entreprise, une exonération de charges sociales sur la cotisation de l’employeur, la possibilité pour le salarié de déduire de son revenu imposable sa part de cotisations à la mutuelle et la baisse du taux de la taxe sur les contrats d’assurance responsables à 7% contre 14% pour les contrats non responsables.

C’est pourquoi plus de 90% des contrats de complémentaires santé sont responsables.

Quel est l’objectif du gouvernement ?

La notion de contrat responsable est issue de la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie. Le but global de cette loi était de mieux encadrer les dépenses de santé des Français afin de limiter le déficit de la Sécurité sociale, le fameux « trou de la Sécu ». En parallèle de la mise en place du parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant, de franchises et de la participation forfaitaire d’un euro, a ainsi été créée la notion de contrat responsable. Celui-ci consiste principalement à inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés afin d’être mieux remboursé.

Ainsi, si un assuré consulte un médecin hors du parcours de soins, les éventuels dépassements d’honoraires ne seront pas pris en charge par sa mutuelle responsable. Pour être correctement remboursé, l’assuré doit donc laisser au placard ses mauvaises habitudes, comme la consultation de multiples spécialistes sans passer par son généraliste.

Plus largement, l’objectif poursuivi est d’inciter le patient a un comportement vertueux en matière de santé, y compris si ce dernier possède une mutuelle santé qui complète les remboursements de la Sécurité sociale. A terme, le gouvernement espère que cette réforme fera baisser le coût des dépenses de santé en se basant sur la logique suivante : plus les complémentaires santé remboursent les frais de santé des assurés, plus les prix grimpent et plus se soigner revient cher. Le gouvernement compte ainsi inverser cette tendance.

Entrée en vigueur et évolution du contrat responsable

Les caractéristiques du contrat responsable ont évolué avec la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale 2014, puis par un décret d’application publié le 18 novembre 2014. Jusqu’ici, les contrats responsables ne devaient contenir obligatoirement que des garanties plancher. La réforme a ainsi instauré des plafonds de remboursement en optique et en cas de dépassements d’honoraires.

Mais comme pour toute nouvelle disposition, des mesures transitoires ont été prévues par le législateur. C’est pourquoi, les mutuelles santé se sont mises progressivement au diapason. Dans le détail, les contrats de complémentaires santé individuels et collectifs hors entreprise ont dû s’aligner dès le 1er avril 2015. Pour ceux souscrits ou modifiés avant cette date, l’échéance était fixée au 1er janvier 2016.

Pour les entreprises qui ont souscrit des contrats collectifs responsables, cela se complexifie. En résumé, les dates butoirs pour se mettre en règle varient selon la date de conclusion (ou de modification) du contrat, les entreprises ayant au maximum jusqu’au 1er janvier 2018.

Pour continuer de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux, les compagnies d’assurance doivent impérativement mettre à jour leur contrats responsables.

Quel impact pour l’assuré ?

Ces diverses dates d’entrée en vigueur de la réforme des contrats responsables expliquent la surprise de certains assurés lorsqu’ils ont constaté que certains postes de dépenses n’étaient plus pris en charge, ou beaucoup moins qu’auparavant.

En effet, beaucoup ont vu les garanties de leur contrat évoluer… à la baisse. Là où le bât blesse, c’est concernant les dépassements d’honoraires des médecins libéraux (généralistes + spécialistes) de secteur 2 qui n’ont pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS). Auparavant, les complémentaires santé estampillées responsables n’avaient pas de restriction et remboursaient « correctement » leurs assurés.

Désormais, la prise en charge est très limitée (Voir la rubrique « Que couvre un contrat responsable ? »), y compris pour des consultations « régulières », chez un gynécologue ou encore un dermatologue.

Conséquence : alors même que les tarifs des médecins n’ont pas évolué, les patients ont vu leur reste à charge augmenter. De leur côté, les compagnies d’assurance se défendent auprès de leurs assurés mécontents, expliquant les nouvelles modalités instituées par la réforme des contrats responsables.

Selon une enquête du quotidien Le Figaro publiée en septembre 2016, alors qu’avant la réforme un patient n’avait rien à débourser pour une consultation gynécologique en moyenne facturée à 72,05 euros dans les grandes villes, il doit désormais payer de sa poche 16,05 euros après le complément de sa mutuelle santé. Et la facture exploserait en chirurgie libérale selon les données recoupées par le quotidien.

Seul avantage présent pour l’assuré, la prime annuelle d’un contrat responsable est en principe moins élevée qu’un contrat non responsable du fait de la fiscalité avantageuse.

Que couvre un contrat responsable ?

Systématiquement, une mutuelle santé responsable doit prendre en charge :

– La totalité du ticket modérateur, à savoir ce qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale, de toutes les prestations couvertes par l’Assurance maladie, consultations et actes médicaux. Exception faite des cures thermales, des médicaments remboursés à hauteur de 15% ou 30% par la Sécu et l’homéopathie.
– Le forfait journalier lors d’une hospitalisation, fixé à 18 euros par jour, sans limitation de durée.

Les dépenses d’optique

La réforme a instauré des plafonds de remboursement en optique lorsque la couverture de la mutuelle santé prévoit des garanties supérieures au ticket modérateur. Ainsi la prise en charge des montures ne peut excéder 150 euros. Quant aux verres, six paliers de remboursement minimums et maximums ont été établis, des verres simples à complexes :

– De 50 à 470 euros
– De 125 à 610 euros
– De 125 à 660 euros
– De 200 à 750 euros
– De 200 à 800 euros
– De 200 à 850 euros

Concernant les dépenses de soins en dentaires, le gouvernement n’a fixé ni plafond ni interdiction. Les complémentaires santé sont donc libres de déterminer le degré de couverture.

Les dépassements d’honoraires

De même qu’en optique, des plafonds de prise en charge et des interdictions entrent en jeu concernant les dépassements d’honoraires des praticiens.

Bon à savoir : L’Assurance maladie ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires des professionnels de santé.

 

Médecin non adhérent au contrat d’accès aux soins

Ainsi, si le médecin – généraliste ou spécialiste – pratique en secteur 2 (honoraires libres) sans adhérer au contrat d’accès aux soins (CAS), la mutuelle ne peut aller au-delà d’un remboursement égal à 125% du tarif de la Sécurité sociale. Cette limite sera même abaissée à 100% en 2017.

Exemple : Pour la consultation d’un spécialiste dans le cadre du parcours de soins mais n’adhérant pas au CAS, l’Assurance maladie rembourse sur une base de 23 euros. Le taux de remboursement est de 70%, soit 16,10 euros (70% x 23 euros) moins un euro de participation forfaitaire, soit 15,10 euros.

De son côté, la mutuelle ne peut prendre en charge au-delà de 125% du tarif de la Sécu, soit : 125% x 23 euros = 28,75 euros. Au mieux, le patient sera donc couvert à hauteur d’une quarantaine d’euros, quel que soit le tarif de la consultation.

D’une manière générale, le remboursement doit impérativement être inférieur à celui des dépassements d’honoraires des professionnels adhérents au CAS.

Médecin adhérent au contrat d’accès aux soins

A l’inverse, si le médecin a signé un CAS, qui limite le montant de ses dépassements d’honoraires, il n’existe aucune limite de prise en charge par la mutuelle santé. Cela permet ainsi d’assurer un meilleur remboursement des soins aux patients.

Les actes de prévention

En plus de ces prises en charge, un contrat responsable doit également couvrir a minima deux actes de prévention chaque année, comme la réalisation de vaccins ou encore de dépistage (hépatites, troubles de l’audition, détartrage dentaire, …).

Les garanties optionnelles

Au-delà des obligations et restrictions imposées, les assureurs peuvent proposer d’autres garanties à leurs assurés, par exemple la couverture :

– Des frais de prothèses dentaires au-delà du ticket modérateur, des implants
– Des frais d’orthopédie au-delà du ticket modérateur
– Des frais de prothèses auditives au-delà du ticket modérateur
– Des lentilles, d’opérations chirurgicales de la myopie par exemple
– D’un forfait pour les cures thermales
– D’un forfait pour l’ostéopathie, la kinésithérapie au-delà du ticket modérateur
– Des actes non pris en charge par la Sécurité sociale comme l’homéopathie

Ce qui n’est jamais pris en charge

Si les contrats responsables obéissent à des contraintes en matière de remboursements, certaines dépenses de santé sont interdites de prise en charge par la loi. Ainsi, sont exclus du champ de couverture des mutuelle santé responsables :

– La participation forfaitaire d’un euro due par consultation et actes réalisés par un médecin (prise de sang, radiologie, …).
– Les franchises médicales sur les boîtes de médicaments (0,50 euro), les actes paramédicaux (0,50 euro) et les transports en ambulance (2 euros par trajet), plafonnées à 50 euros/an.
– La majoration de la participation de l’assuré lorsqu’il consulte un médecin libéral en dehors du parcours de soins coordonnés, autrement dit sans prescription de son médecin traitant. Ainsi, pour la consultation d’un généraliste qui n’est pas votre médecin traitant, la Sécu ne remboursera qu’à hauteur de 30% sur une base de 23 euros au lieu de 70%. C’est cette différence de prise en charge qui n’est pas couverte par la complémentaire santé.
– Les dépassements d’honoraires des médecins libéraux si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, exception faite des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres (16-25 ans) et stomatologues qui peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant.


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