ToutSurMesFinances.com : Quel était l’objectif du gouvernement avec la création des contrats dits « responsables » ?
Magalie Léo, chargée de mission au Collectif interassociatif sur la santé : Le contrat d’assurance santé complémentaire dit « responsable » a été créé par la réforme de 2004, en même temps qu’ont été instaurés notamment le médecin traitant, la participation forfaitaire d’un euro et les franchises médicales. Avec le décret du 19 novembre 2014, le gouvernement entend réguler les prix jugés trop élevés des frais d’optiques/lunetteries et limiter les dépassements d’honoraires des médecins, objectif appelé de nos vœux depuis de nombreuses années. A cette fin, le gouvernement fixe de nouvelles obligations pour les complémentaires santé qui veulent continuer à bénéficier des avantages fiscaux* consentis à ces contrats responsables représentant la quasi-totalité du marché des complémentaires santé.

Via ces obligations, l’idée est de réguler les prix de l’optique et des dépassements d’honoraires. Six niveaux de remboursement, comportant des planchers et des plafonds de prises en charge pour les soins optiques, sont ainsi définis. Par exemple pour des verres simples, le remboursement minimum sera de 50 euros et le maximum de 470 euros (montures comprises plafonnées à 150 euros).

Pourquoi et comment l’Etat a-t-il défini ces planchers et plafonds ?
Le constat de base est simple : plus les complémentaires remboursent, plus les prix grimpent. C’est pour cette raison que le gouvernement a choisi d’instaurer des plafonds de remboursement en concertation avec les professionnels de la filière. Nous savons qu’il y a eu plusieurs versions de projet de décret avant le texte définitif paru le 19 novembre au Journal Officiel. Ces plafonds sont-ils réalistes ? Les opticiens ne semblent pas les décrier…

Comment jugez-vous les contrats responsables ?
Sur le principe, nous pensons que le plafonnement de la prise en charge par les contrats responsables eût été une bonne chose si, et seulement si le gouvernement avait, dans le même temps, agi sur l’encadrement des prix.
A titre d’exemple, les tarifs des médicaments remboursés, même très partiellement par la Sécurité sociale, sont fixés par le Comité économique des produits de santé. Ces prix « réglementés » permettent le plus souvent de garantir l’accès aux soins de tous.
De la même façon le CISS considère que le prix des soins optiques, dès lors qu’ils sont pris en charge par l’Assurance maladie, devraient être fixés par les autorités. Ainsi, l’assuré aurait la garantie d’un tarif négocié et unique.

Sans la régulation des tarifs, on risque fort d’assister à aucune baisse effective de ceux pratiqués par les professionnels et voir, en revanche, se développer des « sur-complémentaires » ou contrats « non responsables » pour assurer les restes-à-charge qui ne seront plus remboursés dans le cadre des contrats responsables. Qui pourra se les offrir ?

Même constat pour les dépassements d’honoraires ?
Le décret s’appuie sur le contrat d’accès aux soins (CAS) mis en place le 1er décembre 2013. Il s’agit d’un accord optionnel pour les praticiens qui, s’ils choisissent de le signer, s’engagent à ne pas dépasser la moyenne de leurs tarifs observés l’année précédente. Le décret prévoit que les mutuelles ne peuvent pas rembourser plus de 125% (jusqu’à 2017 puis 100%) du tarif de la Sécurité sociale pour les dépassements des médecins qui n’adhèrent pas au CAS. A l’inverse, les dépassements d’honoraires des médecins signataires du CAS ne seront soumis à aucun plafond. Cette disposition interroge car si un médecin signataire du CAS ne peut pas dépasser sur un an la moyenne des dépassements établie l’année précédente, il peut pousser son dépassement sans limite sur une consultation. En ne plafonnant pas la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins signataires du CAS, le gouvernement envoie un signal difficile à comprendre du point de vue des usagers car cette technique revient à admettre les dépassements importants de certains (ayant signé le CAS) et de sanctionner les dépassements des autres (n’ayant pas signé le CAS).

Les assurés pourraient donc être au final les grands perdants avec ce contrat responsable.

*Les mutuelles sont soumises à la taxe sur les conventions d’assurances à hauteur de 9% pour les complémentaires. Ce taux tombe à 7% pour les contrats responsables et fait ainsi baisser le prix payé par l’assuré.

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