santé

Complémentaire santé : deux nouvelles formules pour MGEN Filia

juillet 15, 2016

L’offre Efficience Santé de MGEN Filia, conjointement distribuée par la MGEN et la MAIF, est adaptée aux nouvelles règles des contrats de complémentaire santé responsables.  Lire l’article
L’Argus de l’Assurance – Acteurs

La CMU complémentaire, une mutuelle santé gratuite

juin 20, 2016

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), attribuée aux ménages aux ressources faibles, est une mutuelle santé gratuite. Elle prend en charge en totalité les soins courants et propose des forfaits en optique et dentaire.

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une mutuelle santé gratuite destinée aux faibles revenus.

 

Définition de la CMU-C

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une mutuelle santé gratuite accordée par l’Etat aux assurés qui n’ont pas les moyens financiers de souscrire un contrat de complémentaire santé à titre privé. Aucune cotisation n’est donc due par le bénéficiaire.

La CMU-C agit donc à l’instar d’une mutuelle santé, en venant compléter les remboursements des soins de l’Assurance maladie.

Bon à savoir : La Sécurité sociale définit une base de remboursement, c’est-à-dire un tarif de référence, auquel elle applique un taux de remboursement. Une prise en charge à 100% du tarif de la Sécu signifie ainsi que la couverture de l’Assurance maladie et de la CMU-C est égale à 100% de la base de remboursement de la Sécu. Soit par exemple 23 euros pour une consultation chez un généraliste.

Conditions d’obtention de la CMU-C : qui peut en bénéficier ?

Trois conditions doivent être réunies pour avoir accès à la CMU-C : résider en France depuis plus de trois mois, être en situation régulière et ne pas dépasser les plafonds de ressources fixés par l’Etat. Tous les membres du foyer ont droit à la CMU-C et sont concernés par ces critères d’attribution : le demandeur, le ou la conjoint(e), (concubin(e), partenaire de Pacs, époux(se) et les personnes à charge de moins de 25 ans (enfants, …).

Condition de résidence stable

Il faut habiter en France métropolitaine ou dans un département d’Outre-mer de manière ininterrompue depuis plus de trois mois. Cette stabilité de la résidence peut être prouvée par divers justificatifs : bail de location, trois quittances de loyer successives et mensuelles, deux factures successives d’électricité, de gaz, de téléphone…

Important : La CMU-C ne s’applique pas à Mayotte.

Toutefois, le demandeur n’est pas obligé de justifier de trois mois de résidence en France s’il est dans l’un des cas suivants :

– Bénéficiaire d’une allocation de logement ou de l’aide personnalisée au logement (APL)
– Bénéficiaire de prestations familiales (prestation d’accueil du jeune enfant, allocations familiales, complément familial, allocation d’éducation de l’enfant handicapé, allocation de soutien familial, allocation de rentrée scolaire, allocation journalière de présence parentale)
– Bénéficiaire du revenu de solidarité active (RSA)
– Bénéficiaire d’un revenu de remplacement, comme une allocation chômage ou encore d’insertion
– Bénéficiaire d’allocations réservées aux personnes âgées, comme l’allocation de solidarité aux personnes âgées, l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), …
– Inscrit dans un établissement d’enseignement
– Bénéficiaire de l’allocation adulte handicapé (AAH)
– Demandeur d’asile
– Affilié à un régime obligatoire de Sécurité sociale au titre d’une activité professionnelle de plus de trois mois
– Inscrit à un stage de formation professionnelle pour une durée supérieure à trois mois
– Bénéficiaire d’une aide à l’emploi d’un salarié pour la garde des jeunes enfants

Condition de résidence régulière

Cette condition concerne les demandeurs de nationalité étrangère qui ne viennent pas d’un pays de l’Union européenne ou de l’Espace économique européen. Ceux-ci doivent posséder un titre de séjour ou prouver qu’ils en ont fait la demande.

Condition de ressources

Le plafond de ressources à ne pas dépasser est annuel. Il varie en fonction de la composition du foyer, du nombre de personnes à charge et du lieu de résidence (France métropolitaine et départements d’Outre-mer). Sont comptabilisés dans le foyer les conjoints (Pacs et mariage), les concubins, les enfants et les personnes à charge de moins de 25 ans.

A noter : Les enfants mineurs en résidence alternée sont considérés comme étant à la charge de chacun des deux parents si ceux-ci les reportent sur leur déclaration de revenus respective. Dans ce cas précis, les enfants comptent pour une demi-part dans le calcul du droit à la CMU-C.

Il faut également savoir que les ressources prises en compte pour l’attribution de la CMU-C sont celles perçues les douze derniers mois. Voir la rubrique Les revenus à déclarer

Par exemple, pour une demande en juillet 2016, les ressources regardées sont celles touchées entre le 1er juillet 2015 et le 30 juin 2016.

Depuis le 1er avril 2016, les conditions de ressources à respecter sont les suivantes :

– Pour une personne seule : 8.653,16 euros (9.631 euros en Outre-mer)
– Pour deux personnes : 12.980 euros (14.446 euros en Outre-mer)
– Pour trois personnes : 15.576 euros (17.336 euros en Outre-mer)
– Pour quatre personnes : 18.172 euros (20.225 euros en Outre-mer)
– Au-delà de quatre personnes, pour une personne supplémentaire : + 3 461,26 euros (+ 3. 852,38 euros en Outre-mer)

Pour un célibataire, ses revenus totaux ne devront donc pas dépasser 721 euros.

Prise en charge : les remboursements avec la CMU-C

Soins courants

La CMU-C couvre le ticket modérateur, à savoir le reste à charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie de tous les soins courants. Concrètement, cela signifie que l’assuré est dispensé payer les frais à l’avance grâce à une prise en charge à 100% des tarifs maximums de la Sécu. Ainsi, un bénéficiaire voit ses dépenses chez le médecin (généraliste comme spécialiste), à la pharmacie, dans un laboratoire d’analyses ou encore à l’hôpital remboursées entièrement.

Par ailleurs, aucun dépassement d’honoraire ne peut être facturé, sauf exigence particulière de la part de l’assuré (visite à domicile non justifiée, consultation en dehors des horaires d’ouverture, …).

Hospitalisation et matériel médical

En cas d’hospitalisation, le forfait journalier (18 euros/jour) est couvert, de même que les frais liés à l’hospitalisation et le forfait de 18 euros (imputé sur les actes médicaux supérieurs à 120 euros), et ce sans limitation de durée.
Un certain nombre de dispositifs médicaux sont également pris en charge dans la limite de tarifs fixés par la loi : cannes, déambulateurs, produits pour diabétiques, compresses, pansements, etc.

Chez le dentiste

Tous les soins dentaires dits « conservateurs » (caries, détartrage, examens de contrôle) sont remboursés par la CMU-C. De même que les prothèses dentaires et d’orthopédie dento-faciale (orthodontie, comme la pose d’un appareil par exemple), dans la limite des tarifs de la CMU-C, fixés par la loi. Pour connaître en détail ces tarifs

Dans ces cas, le dentiste établit un devis avec la mention CMU-C que l’assuré doit envoyer à l’Assurance maladie. L’organisme complémentaire revient alors vers l’assuré avec un accord de prise en charge sur le montant couvert. Par contre, il est possible qu’une partie des soins demeure aux frais de l’assuré pour certains soins spécifiques. L’Assurance maladie ou l’organisme complémentaire en informeront alors l’assuré.

En optique

La CMU-C rembourse une paire de lunettes par an (monture + verres), voire plus pour les enfants de moins de 6 ans dont la vue évolue encore fréquemment et pour des pathologies spécifiques. Le bénéficiaire peut se rendre chez n’importe quel opticien et lui présenter son ordonnance et son attestation CMU-C. Le professionnel est alors tenu de lui proposer des lunettes n’excédant pas un certain tarif, le but étant que l’assuré n’ait rien à payer de sa poche, sauf exigence particulière de sa part. Un devis établis dans ces conditions est effectué par l’opticien puis envoyé à l’organisme complémentaire qui notifiera à l’assuré sa décision de prise en charge. Si celui-ci accepte ce devis et qu’il n’a pas de demande spécifique, il ne paie donc rien.

Les limites de tarifs de la CMU-C sont les suivantes :

– Pour les 18 ans et plus : 22,87 euros pour la monture, et selon le degré de correction de 15,86 à 85,75 euros par verre.
– Pour les moins de 18 ans : 30,49 euros pour la monture et selon le degré de correction, de 12,04 à 99,93 euros par verre.

Quant aux lentilles de contact, elles sont remboursées à hauteur d’un forfait annuel de 39,48 euros par œil quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, …).

Les prothèses auditives

De même qu’en optique et en dentaire, un devis est réalisé par l’audioprothésiste qui est obligé de proposer à l’assuré un appareil dont le prix n’excède pas les tarifs de la CMU-C. S’il est accepté par l’assuré, ce dernier n’a rien à payer. En cas d’exigences particulières ou de besoins spécifiques, le devis mentionnera le montant du reste à charge. Pour connaître le détail de la couverture

Les exonérations et avantages

Pas de frais à avancer avec le tiers-payant

Grâce à l’attestation CMU-C qui lui est remise et à la présentation de sa carte Vitale, le bénéficiaire n’a aucun frais à avancer pour ses dépenses de soins. Il bénéficie ainsi du tiers-payant lors d’une consultation chez un médecin généraliste, un spécialiste, à la pharmacie, au laboratoire d’analyses médicales, chez le dentiste…

Exonérations

Normalement, une participation forfaitaire d’un euro est toujours à la charge de l’assuré. Celle-ci est cependant supprimée pour les bénéficiaires de la CMU-C. Il en va de même de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires et du forfait de 18 euros sur les actes médicaux élevés.

Réductions

Le bénéfice de la CMU-C octroie également des réductions sur les tarifs de l’électricité et du gaz. L’assuré n’a aucune démarche à entreprendre, l’Assurance maladie transmet automatiquement les informations aux fournisseurs d’énergie.

Parallèlement, des réductions peuvent s’appliquer sur les abonnements de transport en commun, voire même la gratuité. L’assuré doit alors se tourner vers sa compagnie ou agence régionale de transport.

Les revenus à déclarer

Sauf exceptions, la totalité des ressources perçues en France OU à l’étranger au cours des douze mois précédents doit être déclarée, à savoir :

– Les salaires et traitements
– Les revenus non-salariés
– Les indemnités journalières (maternité, maladie, accident du travail/maladie professionnelle)
– Les pensions de retraite de base et complémentaires
– Les allocations chômage
– L’allocation de solidarité spécifique
– Les pensions d’invalidité, de veuvage
– L’allocation adulte handicapé (AAH)
– Les allocations familiales et aides au logement
– Les aides financières : dons de sommes d’argent reçus, donation d’un proche, …
– Les pensions alimentaires versées et reçues
– Les bourses de l’enseignement supérieur
– Les revenus de capitaux (intérêts de compte de placement, …)
– Ressources placées qui n’ont pas apporté de revenus au cours des douze derniers mois (assurance vie, …)
– Les revenus fonciers (location d’un bien immobilier, …)
– Les sommes issues de la vente d’objets
– Les gains aux jeux

Les exceptions

Parmi les revenus qui ne doivent pas figurer sur la demande de CMU-C :

– Le revenu de solidarité active (RSA)
– L’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (majoration et compléments)
– La prestation d’accueil du jeune enfant, sauf la prestation partagée
– L’allocation de rentrée scolaire
– Les bourses d’études, hors enseignement supérieur
– L’allocation personnalisée d’autonomie
– Le capital-décès servi par l’Assurance maladie
– Les indemnités et prestations versées aux volontaires en service civique
– Etc.

La liste complète figure dans le formulaire de demande de la CMU-C.

Les sanctions en cas de manquement

Attention à ne pas jouer avec les chiffres, l’Assurance maladie croise les données mentionnées avec celles des banques et des services fiscaux et peut même engager des enquêtes de terrain. En cas d’erreur remettant en cause l’attribution de la CMU-C, des sanctions, allant du non-remboursement des dépenses de santé à des pénalités financières, peuvent être appliquées.

Cas particulier du RSA socle

Si le demandeur touche le RSA socle ou en a fait la demande et dispose d’une attestation indiquant que les ressources déclarées sont présumées inférieures ou égales au montant forfaitaire du RSA (attestation à joindre), alors il n’a pas besoin de remplir la page dédiée aux revenus. Le demandeur et les membres de son foyer ont le droit à la CMU-C. Toutefois, comme l’ouverture des droits n’est pas automatique, il faut en faire la demande et surtout choisir son organisme complémentaire.

Quelle mutuelle choisir ?

La CMU-C peut être gérée directement par l’Assurance maladie ou par un organisme complémentaire figurant sur une liste établie. Consultez les organismes agréés

Si vous avez déjà un contrat et qu’il est inscrit sur cette liste, il suffit de le mentionner. L’organisme complémentaire se chargera de le transformer en contrat CMU-C. Sinon, il vous faudra en choisir un parmi la liste et résilier votre contrat actuel. Ce choix intervient lors de la demande de CMU-C.

Comment demander la CMU-C ?

Première demande

Il faut remplir le formulaire « S 3711 » et y joindre les éléments suivants : une pièce d’identité, un justificatif de domicile, votre numéro de sécurité sociale, un avis d’imposition, vos bulletins de paie, attestations de Pôle emploi etc. et une photocopie de votre livret de famille ou d’attestation d’ayant droit si vous avez des personnes à charge. Surtout, il ne faut pas oublier de choisir son organisme complémentaire et de signer le formulaire, sans quoi il n’est pas valide. Le tout sera à envoyer à la caisse d’Assurance maladie dont vous dépendez.

Le délai de traitement d’un dossier est d’un à deux mois, après quoi vous recevez un courrier indiquant la décision de la Sécu. Si la CMU-C vous est attribuée, vous recevez une attestation de droits : la date de prise d’effet est indiquée dessus et pour une durée d’un an.

Bon à savoir : Vos ressources dépassent de peu le plafond de la CMU-C ? Dans la limite de 35%, vous pouvez bénéficier de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). Aucune démarche supplémentaire n’est à entreprendre, l’Assurance maladie vous en informera.

Le renouvellement

Le bénéfice de la CMU-C n’est pas automatique, vous devrez demander son renouvellement chaque année, au minimum deux mois avant la date d’échéance. Tout changement intervenu dans l’année (ressources, composition du foyer, …) doit être par ailleurs indiqué à sa caisse d’Assurance maladie.


Tout Sur L Assurance

Forum Innovation & Assurance santé : le rendez-vous 2016 des acteurs de la santé et de l’e-santé

juin 13, 2016

Relégué il y a peu à un concept de science-fiction, le transhumanisme est aujourd’hui synonyme d’un progrès scientifique foudroyant et inéluctable, mais aussi d’immortalité. Au-delà de ces nouveaux enjeux technoscientifiques et des questions éthiques qu’ils soulèvent, des pans entiers d’activités économiques liées à la santé pourraient être bouleversés. Pour l’assurance c’est une évidence : si maladies et mortalité disparaissent, le risque disparait aussi ! Les business model du secteur sont une nouvelle fois en passe d’être sous le feu d’une disruption qui n’en finit jamais ! C’est pour cette raison que l’Argus de l’assurance organise le […] Lire l’article
L’Argus de l’Assurance – Acteurs

Assurance : la mutuelle santé pour améliorer le remboursement de ses soins

juin 11, 2016

Une complémentaire ou mutuelle santé a pour but de rembourser les frais de santé que la Sécurité sociale ne couvre pas. Garanties, services, exclusions… Tout ce qu’il faut savoir sur ce contrat d’assurance.

Une mutuelle santé vise à compléter les remboursements de soins de la Sécurité sociale.

 

Une complémentaire santé, à quoi ça sert ?

Une mutuelle ou complémentaire santé est une assurance qui vient « compléter » les remboursements de soins de l’Assurance maladie. En effet, la Sécurité sociale ne prend en charge qu’une partie des dépenses de santé dans la quasi-totalité des cas. Une complémentaire santé diminue voire annule le reste à charge de l’assuré. Certaines mutuelles peu couvrantes ne remboursent que sur la base de la Sécurité sociale, d’autres couvrent au-delà de celle-ci. En effet, l’Assurance maladie définit une base de remboursement, c’est-à-dire un tarif de référence auquel elle applique un taux de remboursement.

Exemple : vous consultez un médecin généraliste et payez la consultation 23 euros. Sur ces 23 euros, seuls 15,10 euros sont remboursés par la Sécurité sociale (23 euros x 70%/100 = 16,10 euros – 1 euro de franchise non remboursable). Le reste demeure à votre charge, c’est ce que l’on appelle le ticket modérateur. Vous devez régler de votre poche 6,90 euros plus l’euro de franchise. Si vous ne possédez pas de complémentaire santé, cette somme reste à vos frais.

Il se peut également qu’une mutuelle santé couvre des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale, comme la médecine douce et plus couramment les dépassements d’honoraires.

Complémentaire et mutuelle santé, quelle différence ?

Il n’y en a pas sur le but poursuivi. La terminologie varie simplement en fonction du distributeur du contrat. Il existe trois familles dans le domaine de l’assurance : les mutuelles, compagnies d’assurance et les instituts de prévoyance.

La complémentaire santé, une assurance non obligatoire

Assurer a minima sa voiture est une obligation. Celle-ci est inscrite dans le Code des assurances. De même, un locataire est tenu de souscrire un contrat d’assurance habitation. A l’inverse, une complémentaire ou mutuelle santé est facultative. Selon les diverses estimations réalisées ces dernières années, plus de 90% de la population française est couverte par un contrat de complémentaire santé. Ce choix relève donc de l’assuré en fonction de ses besoins personnels.

Le cas particulier de l’ANI

Toutefois, syndicats patronaux et salariés ont négocié le 11 janvier 2013 un accord de branche, l’accord national interprofessionnel (ANI), qui généralise la complémentaire santé à toutes les entreprises du privé. Autrement dit, les employeurs sont obligés de proposer une couverture santé collective à leurs salariés et ces derniers d’y souscrire, sauf cas de dispense prévus par la loi.

L’ANI ne concerne donc pas les fonctionnaires, les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, agriculteurs, professions libérales), les étudiants, les retraités, les chômeurs et les chefs d’entreprise qui peuvent encore choisir de souscrire ou non un contrat individuel santé.

Contrats collectifs ou individuels

Un contrat collectif est souscrit par une entreprise pour ses employés. Ceux-ci bénéficient donc du même contrat avec éventuellement des options facultatives. Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du privé proposent donc une complémentaire santé dans le cadre de l’ANI. Ces contrats collectifs doivent présenter un minimum de quatre garanties fixées par la loi : la prise en charge intégrale du ticket modérateur (reste à charge après le remboursement de la Sécu), le forfait journalier hospitalier ainsi que des minimums en optique et en dentaire. L’employeur est tenu de payer au minimum 50% du montant des cotisations.

Un contrat individuel peut être souscrit par les assurés qui ne sont pas concernés par l’ANI ou par ceux qui estiment que la couverture proposée par leur entreprise est insuffisante, dans ce cas-là on parle alors de surcomplémentaire.

Bon à savoir : la plupart des contrats individuels proposent au souscripteur le bénéfice des garanties à ses ayants-droit (enfants, conjoint).

>>Complémentaire santé : collectif ou individuel, quel est le meilleur type de contrat ?


Les garanties

Elles peuvent être exprimées :

– En euros : si la garantie est fixée à 150 euros, cela signifie que le remboursement de la mutuelle santé s’élèvera à 150 euros maximum en plus de la prise en charge de la Sécurité sociale.
– En pourcentage : la garantie s’applique en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance maladie (ex : 100%, 125, 150%, … jusqu’à 400%). Ensuite ce pourcentage peut inclure ou exclure la part couverte par la Sécurité sociale. Il faut simplement retenir que lorsque l’Assurance maladie est « incluse », les dépassements d’honoraire ne sont pas pris en compte. Si elle est « exclue », tout ou partie des dépassements éventuels sont pris en charge. Une garantie « exclue » est donc plus couvrante qu’une « incluse ».

Attention : Une garantie exprimée à 100% ne signifie pas nécessairement que la totalité des dépenses de soins est prise en charge. Etre remboursé à 100% signifie que la Sécurité sociale et la complémentaire couvrent 100% de la base de remboursement de la Sécu, soit par exemple 23 euros pour une consultation chez un généraliste (moins un euro de participation forfaitaire). Si la garantie s’applique à 200%, l’assuré sera couvert jusqu’à deux fois le tarif de la Sécu, soit 22 x 2 = 44 euros.

Les garanties peuvent également :

– Etre plafonnées : par exemple, 50 euros par jour,
– Limitées en nombre : par exemple, deux séances d’ostéopathie prises en charge par an,
– Limitées dans le temps : par exemple, une prise en charge d’une paire de lunettes remboursées par période de deux ans.

Dans tous les cas, une complémentaire santé rembourse dans la limite des frais réellement engagés, et non au-delà.

Les contrats responsables

La très grande majorité (plus de 90%) des complémentaires santé sont dites « responsables ». Elles obéissent ainsi à des contraintes afin de responsabiliser les assurés dans leurs dépenses de santé. Certains remboursements sont ainsi obligatoires, d’autres interdits ou plafonnés par la loi. Un contrat responsable doit prendre en charge systématiquement :

– La totalité du ticket modérateur (ce qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale) de toutes les prestations couvertes par la Sécu (consultations et actes médicaux), SAUF les cures thermales, les médicaments remboursés à hauteur de 15 % ou 30 % par la Sécu et l’homéopathie.
– Le forfait journalier lors d’une hospitalisation (18 euros/jour), sans limitation de durée.

Ensuite, tout dépend des garanties prévues au contrat de la complémentaire santé. Si celui-ci prévoit des garanties en optique supérieures au ticket modérateur, il faut savoir que la prise en charge des montures ne peut dépasser 150 euros. Pour les verres, six paliers de remboursement minimums et maximums ont été établis, des verres simples à complexes :

– De 50 à 470 euros
– De 125 à 610 euros
– De 125 à 660 euros
– De 200 à 750 euros
– De 200 à 800 euros
– De 200 à 850 euros

Bon à savoir : il n’existe pas de plafond ni d’interdiction en dentaire.

De même, si la complémentaire santé prend en charge les dépassements, des plafonds et interdictions entrent en jeu. Première chose à savoir, l’Assurance maladie ne prend jamais en charge les dépassements d’honoraires des professionnels de santé. Si le médecin généraliste ou le spécialiste pratique en secteur 2 (honoraires libres) et n’adhère pas au contrat d’accès aux soins (CAS), alors le remboursement par les mutuelles des dépassements est plafonné. Le CAS limite le montant des dépassements, les signataires s’engageant ainsi à assurer un meilleur remboursement à leurs patients. La prise en charge de la mutuelle est ainsi plafonnée à 125% du tarif de la Sécurité sociale et sera même abaissée à 100% en 2017. D’une manière générale, le remboursement doit impérativement être inférieur à celui des dépassements d’honoraires des professionnels adhérents au CAS. A l’inverse, aucune limite de prise en charge ne s’applique lorsque le médecin ou spécialiste a signé un CAS.

Bon à savoir : en plus de ces différentes prises en charge, les contrats responsables doivent rembourser au moins deux actes de prévention chaque année (vaccins, dépistage, …).


Les exclusions

Les contrats responsables ne prennent pas en charge :

– La participation forfaitaire d’un euro par consultation et actes réalisés par un médecin (prise de sang, radiologie, …) et les franchises médicales (sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports, plafonnées à 50 euros/an), qui sont toujours à la charge de l’assuré.
– La majoration de la participation de l’assuré lorsqu’il consulte un médecin ou spécialiste hors parcours de soins coordonné (sans prescription du médecin traitant). Dans le cadre d’une consultation d’un généraliste qui n’est pas votre médecin traitant, la Sécu rembourse 30% sur une base de 23 euros au lieu de 70%. C’est cette différence de prise en charge qui n’est pas couverte par la complémentaire.
– Les dépassements d’honoraires des médecins généralistes et spécialistes, si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté. Hors gynécologue, ophtalmologue, psychiatre (16-25 ans) et stomatologue.

Les options

Au-delà de ces obligations et interdictions, les organismes assureurs peuvent proposer d’autres garanties à leurs assurés, par exemple la prise en charge :

– Des lentilles, d’opérations chirurgicales de la myopie par exemple
– Des frais de prothèses dentaires au-delà du ticket modérateur, des implants
– Des frais d’orthopédie au-delà du ticket modérateur
– Des frais de prothèses auditives au-delà du ticket modérateur
– Un forfait pour les cures thermales
– Un forfait pour l’ostéopathie, pour la kinésithérapie au-delà du ticket modérateur
– Des actes non pris en charge par l’Assurance maladie comme l’homéopathie

Délais de carence ou d’attente

C’est la période pendant laquelle une garantie ne s’applique pas. Certains contrats incluent des délais d’attente ou de carence pendant lesquels la garantie souscrite ne jouera pas bien que la cotisation soit payée, et donc l’assuré n’est pas remboursé. Selon l’organisme assureur et le contrat choisi, les délais sont variables. En général sont concernées les hospitalisations déjà programmées, les dépenses d’optique et les prothèses dentaires pour une durée comprise entre 3 et 9 mois.

Les services proposés en plus des remboursements

Tous les assureurs proposent des services supplémentaires à leurs souscripteurs en matière de santé. Parmi les plus courants, l’on trouve :

– Le tiers-payant qui permet à l’assuré de ne pas avancer tout ou partie de ses frais de santé après le remboursement effectué par l’Assurance maladie. Cette pratique est quasi-systématique en pharmacie : il suffit de présenter l’attestation de tiers-payant remise par la mutuelle santé.
– Les réseaux de soins : l’organisme assureur et les professionnels de santé signent des accords en vue de minimiser le coût des soins et donc du reste à charge pour les assurés tout en conservant une certaine qualité. Concrètement, cette pratique s’opère en optique (opticiens adhérents à un réseau), en dentaire ou encore pour des audioprothèses.
– Des services d’assistance et d’aide à domicile en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation (aide-ménagère, garde d’enfants, …).
– Des dispositifs de prévention comme des bilans de santé.
– Des services d’information, de conseil et d’orientation dans le système de santé comme l’analyse de devis ou des plateformes de conseils santé et d’assistance téléphonique.

Avant de souscrire : évaluer ses besoins, se poser les bonnes questions

Il faut évaluer ses besoins avant de songer à souscrire une mutuelle santé. Ceux-ci varient en fonction de votre âge, de votre situation familiale (conjoint, enfants, …), mais aussi de vous : portez-vous des lunettes ? Avez-vous des problèmes de dents ? Avez-vous besoin d’un suivi médical particulier et régulier ? Habitez-vous une ville où les dépassements d’honoraires sont légion ?

Ensuite, n’hésitez pas à demander des devis, à comparer les offres grâce à des outil spécifiques et également à négocier. Soyez toujours attentif aux garanties proposées (prise en charge des dépassements, montants des forfaits, couverture de soins particuliers, …), aux plafonds de prise en charge, aux conditions voire aux exclusions pratiquées, à la limite d’âge d’adhésion, aux cas de résiliation, aux délais d’attente et bien sûr aux prix.

L’ACS et la CMU-C, des complémentaires santé à part

Pour les personnes aux faibles ressources financières, deux dispositifs de complémentaire santé ont été mis sur pied : l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé (ACS), versée sous forme de chèque pour couvrir une partie de la cotisation à une mutuelle santé, et la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) qui est une mutuelle santé gratuite.

Ces deux dispositifs sont attribués sous conditions de revenus. Lorsque des assurés ont des ressources légèrement supérieures aux plafonds de la CMU-C, ils peuvent prétendre à l’ACS. Plusieurs avantages sont également reliés à ces aides, comme l’exonération à la participation forfaitaire de un euro ou encore la dispense d’avance de frais systématique lors d’une consultation chez un généraliste ou un spécialiste.


Tout Sur L Assurance

Les salariés d’Alsace-Moselle grands perdants de la mutuelle santé généralisée ?

mai 20, 2016

Le gouvernement a fait son choix : le fonctionnement du Régime local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle est maintenu en l’état, garanties et mode de cotisations compris. Ce qui n’est pas du goût des premiers concernés.

Un décret vient préciser l'articulation entre le Régime local Alsace-Moselle et la généralisation de la complémentaire santé.

 

Se faire rembourser ses soins risque d’être un peu plus compliqué pour les résidents d’Alsace-Moselle à compter du 1er juillet 2016. Un décret paru au Journal Officiel du 15 mai précise l’articulation entre le Régime local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle et la généralisation de la complémentaire santé au sein des entreprises du privé imposée par la loi.

Pour rappel, la généralisation de la mutuelle santé d’entreprise en vigueur depuis le 1er janvier 2016 dans le reste de la France est venue perturber la marche de ce régime local mis en place au XIXème siècle par le chancelier Bismarck lorsque l’Allemagne détenait l’Alsace et une partie de la Lorraine.

« Attention aux inégalités »

En effet, ce régime qui joue un rôle identique à celui d’une mutuelle santé a un fonctionnement propre qui « cogne » avec celui de la généralisation de la complémentaire santé. Les salariés y cotisent seuls, sans aucune aide de leur entreprise. Tandis que la loi impose une participation de l’employeur au moins égale à 50% du montant des cotisations. Second point de friction, le régime local couvre déjà 72% des prestations minimales prévues par la complémentaire santé obligatoire, les salariés finançant seuls ces 72%. « Si rien ne change, ces salariés devront supporter en outre la moitié des 28% restants. Ils financeront donc 86%, et les entreprises seulement les 14% restants », pointait du doigt le président du régime, Daniel Lorthois en février dernier. Ce dernier alertait ainsi les pouvoirs publics sur cette « rupture d’égalité qui entraînera de nombreux contentieux juridiques. […] Quelle entreprise hors d’Alsace-Moselle ne voudrait pas voir sa contribution à la complémentaire santé passer de 50 à 14% ? Quel salarié assuré au Régime Local ne voudrait pas voir sa cotisation passer de 86 à 50% ? ».

Le Régime local d’assurance maladie a alors décidé de lancer une grande pétition en ligne en mars dernier afin d’appuyer les suggestions de son conseil d’administration synthétisées dans une proposition de loi. Le régime souhaite ainsi que les entreprises de la région financent la moitié des prestations servies aux salariés, comme c’est déjà le cas dans le reste de la France et que les garanties du régime local soient alignées sur celles imposées a minima par la généralisation. A savoir, la prise en charge intégrale du ticket modérateur (reste à charge après le remboursement de la Sécu), le forfait journalier hospitalier ainsi que des minimums en optique et en dentaire.

3 niveaux de couverture

Le décret publié par le gouvernement balaie ces propositions. « Les prestations sont déterminées après déduction de celles déjà garanties par les régimes locaux d’assurance maladie complémentaire, est-il indiqué dans le texte. Les cotisations à la charge de l’employeur et du salarié sont réduites dans une proportion représentative du différentiel de prestations [déjà prévues dans le régime local, Ndlr]. L’employeur assure au minimum la moitié du financement de ce différentiel. » Autrement dit, le fonctionnement en l’état du régime local est maintenu : les garanties actuelles ne sont pas alignées sur celles prévues par la généralisation et les salariés continuent de supporter seuls les trois quarts des cotisations. Seuls les 28% restants à financer seront partagés à égalité avec l’employeur, tandis que les garanties prévues dans la généralisation viendront s’ajouter à celles du régime local. Concrètement, les salariés assurés devront faire avec trois niveaux de remboursements dès juillet : celui de la Sécurité sociale puis de leur régime local et enfin, pour les garanties manquantes, de la généralisation. De quoi augurer beaucoup de paperasse et susciter la colère des premiers concernés.

De son côté, le Régime local Alsace-Moselle n’a pas encore baissé les armes : plusieurs manifestations sont déjà prévues dans la région le samedi 21 mai.

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