Pour ne pas avoir de mauvaise surprise, mieux vaut avoir une estimation de la prise en charge de la Sécurité sociale et des mutuelles santé en matière d’optique. Le point sur la part remboursée par l’Assurance maladie et par les complémentaires santé.
Un rendez-vous chez un ophtalmo s’impose tous les deux ans. Et si vous avez besoin de lunettes, la facture peut vite être salée. C’est pourquoi il est important d’avoir un ordre d’idée du niveau de remboursement de la Sécurité sociale et des mutuelles santé afin d’estimer la somme qui restera à votre charge.
Ce que prend en charge la Sécurité sociale
Premier rappel, les lunettes impliquent la monture et les verres. Chacun est remboursé selon la base des tarifs fixés par l’Assurance maladie. Si le taux de remboursement sur cette base est fixe (60%), les tarifs, eux, varient selon le degré de correction nécessaire et l’âge de l’assuré.
Pour les moins de 18 ans, la monture est prise en charge à 60% sur la base d’un tarif s’élevant à 30,49 euros. Quant aux verres, cela dépend donc de la correction : pour la plus basse, la Sécurité sociale rembourse 60% sur la base de 12,04 euros et 60% de 66,62 euros pour la plus haute.
Bon à savoir : En-deçà de 6 ans, plusieurs paires de lunettes par an peuvent être remboursées à la condition que l’affection évolue. Entre 6 et 18 ans, seule une paire par an est prise en charge. Une fois adulte, plusieurs paires peuvent être remboursées par an si la vue évolue.
Pour les adultes, les remboursements effectués par l’Assurance maladie sont encore plus bas que ceux accordés aux enfants. Ainsi, la monture est prise en charge à 60% sur la base de… 2,84 euros. Pour les verres, le remboursement minimum s’élève à 60% de 2,29 euros et monte jusqu’à 60% de 24,54 euros.
Selon la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), « l’Assurance maladie n’intervient qu’à hauteur de 6% de la prise en charge de l’optique », soit en moyenne « 8 euros pour un adulte et 38 euros pour un enfant ». Ces taux n’assurent donc pas une couverture optimale : si vous souhaitez minimiser les frais d’optique restant à votre charge, la souscription d’une couverture complémentaire est incontournable.
Remboursements limités pour plus de 90% des mutuelles
La très grande majorité (plus de 90%) des complémentaires santé sont dites « responsables ». Elles obéissent ainsi à des contraintes afin de responsabiliser les assurés dans leurs dépenses de santé. Une des conséquences consiste en un plafonnement depuis le 1er avril 2015 des remboursements en optique. Le but ? Faire baisser les tarifs pratiqués par les opticiens en diminuant la prise en charge élevée des mutuelles et ainsi éviter l’effet inflationniste qui s’est développé au fil des ans.
La prise en charge des montures par les contrats responsables ne peut dépasser 150 euros. Pour les verres, six paliers de remboursement minimums et maximums ont été établis des verres simples à complexes :
– De 50 à 470 euros
– De 125 à 610 euros
– De 125 à 660 euros
– De 200 à 750 euros
– De 200 à 800 euros
– De 200 à 850 euros
Bon à savoir : Les lunettes ne sont remboursées qu’une seule fois tous les deux ans, sauf en cas d’évolution de la vue et pour les mineurs où la période est réduite à un an.
Enfin, méfiez-vous des médecins spécialistes de secteur 2 qui pratiquent des honoraires libres. S’ils n’adhèrent pas au dispositif du contrat d’accès aux soins qui limite le montant de leurs dépassements, la prise en charge de la mutuelle est moindre car limitée à 125% du tarif de la Sécurité sociale.
