Les organismes complémentaires et l’Assurance maladie ont dévoilé les grandes lignes du futur outil de tiers-payant intégral, permettant au patient de n’avancer aucun frais lors d’une consultation. Bien que l’outil vise à garantir les versements aux médecins, ces derniers ne sont toujours pas convaincus. Explications.
Comment faire en sorte de rassurer les professionnels de santé afin qu’ils pratiquent le tiers-payant dans son intégralité lors d’une consultation ? Les organismes complémentaires, soumis à l’obligation de proposer une solution de tiers-payant, ont travaillé d’arrache-pied ces dernières semaines avec l’Assurance maladie pour proposer une solution satisfaite pour les médecins. Celle-ci prend la forme d’un rapport remis à la ministre de la Santé Marisol Touraine d’ici le 27 février prochain et dont les grandes lignes ont été présentées le 17 février 2016.
Petit rappel pour comprendre les inquiétudes et attentes des professionnels de santé, le tiers-payant généralisé a été voté dans le cadre de la loi Santé fin 2015. Ce qui signifie qu’à compter de fin 2017, l’ensemble des assurés n’auront plus aucun frais à avancer lors d’une consultation. Entre temps, le Conseil constitutionnel a censuré une partie de la mesure n’obligeant les praticiens à pratiquer le tiers-payant que sur la partie remboursée par la Sécurité sociale et non sur celle prise en charge par les mutuelles santé. Plus concrètement, sur les 23 euros que coûte une consultation, les médecins seront tenus d’appliquer la dispense d’avance de frais pour les 15,10 euros remboursés par la Sécu, mais pour le ticket modérateur de 6,90 euros pris en charge par les complémentaires santé, ce sera à leur bon vouloir. Un euro de franchise demeure quoi qu’il arrive à votre charge.
« Un outil simple et rapide pour garantir le paiement »
L’idée des organismes complémentaires et du gouvernement est alors très simple : créer l’adhésion volontaire des professionnels de santé, en mettant au point un outil de tiers-payant simple et rapide d’utilisation. « Nous avons entendu les doléances des médecins et nous travaillons au développement d’un outil commun, simple pour la gestion administrative avec une garantie de paiement et un engagement des mutuelles sur des délais restreints de remboursements, calqués sur ceux de la Sécurité sociale (7 jours maximum, Ndlr) », confiait fin janvier à Toutsurmesfinances.com la Mutualité Française, membre de l’association des complémentaires santé (ACS).
C’est précisément cet outil commun dont les grandes lignes ont été dévoilées. Pour résumer, l’ACS et l’Assurance maladie ont tenté d’élaborer un outil de tiers-payant qui balaie les craintes des médecins, à savoir l’augmentation de la paperasse administrative, et surtout les délais de paiement de la part des mutuelles (plus de 600 organismes existants), voire l’absence de règlement. « Pour convaincre les médecins d’adhérer au dispositif, les complémentaires santé prennent plusieurs engagements forts, notamment sur sa simplicité et la garantie de paiement », indique la Mutualité Française.
Un logiciel pour vérifier les droits des patients
Ainsi, le dispositif sera automatisé : à l’issue de la consultation, le patient remet sa carte Vitale et son attestation de complémentaire santé à son médecin qui entre les données une seule fois dans son logiciel (qui les mémorise pour l’avenir) pour vérifier ses droits. La procédure s’exécute instantanément via deux services en ligne distincts, un pour la Sécu (Acquisition des droits Sécu) et un pour la complémentaire santé (Identification des bénéficiaires). Ensuite, le médecin saisit les actes pratiqués dans son logiciel et valide la facture pour envoi électronique. Celle-ci sera alors calculée et répartie automatiquement entre l’Assurance maladie et l’organisme complémentaire pour l’obtention des remboursements. Par la suite, le praticien pourra suivre via ce même logiciel l’avancée des factures et règlements effectués par la Sécu et les mutuelles. Par ailleurs, « un numéro d’engagement fournit la preuve de la transaction avec la complémentaire santé, constituant une garantie de paiement », assure la Mutualité Française.
« L’usine à gaz des 600 complémentaires santé »
Si avec ce système de tiers-payant « simplifié et sécurisé », les concepteurs pensaient gagner l’adhésion des premiers réticents, il n’en est rien. Les réactions ont fusé de la part des principaux syndicats de professionnels, principaux réfractaires à la mesure. A l’exemple de MG France qui avance tout bonnement dans un communiqué diffusé le 17 février que « le tiers-payant généralisé n’aura pas lieu. […] Les exigences démesurées des régimes complémentaires obligent MG France à dissuader les généralistes de pratiquer le tiers-payant sur la part complémentaire ». Les professionnels reconnaissent de concert que les paiements assurés par l’Assurance maladie devraient être davantage sécurisés, mais ils restent tous sceptiques sur la part des mutuelles santé. « Pour la partie dépendant des assureurs complémentaires (AMC), les propositions avancées confirment l’usine à gaz annoncée, affirme le président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), Jean-Paul Ortiz. En effet, il faudra tout d’abord que ces derniers identifient les patients, vérifient la complémentaire qui les assure et la nature de leurs droits et de leur contrat. Ceci grâce à une plateforme commune aux assureurs complémentaires qui ne serait opérationnelle qu’à la fin 2017 pour au mieux 90% des assurés, sous réserve que chaque médecin ait signé au préalable un contrat individuel. »
Ce qui n’est pas non plus au goût du président de la Fédération des Médecins de France, Jean-Paul Hamon :
Parmi les autres réserves des professionnels de santé, le coût d’adaptation de leur logiciel afin de vérifier les droits des patients, « entièrement à leur charge » ou la possibilité de faire appel à un intermédiaire pour s’en charger, là encore à leurs frais. L’absence d’un « flux unique de paiement » est également pointée du doigt, les versements provenant à la fois de la Sécurité sociale et des organismes complémentaires.
« Voilà la réalité du dispositif qu’on veut imposer aux médecins : complexe, coûteux, inutile ! », conclut Jean-Paul Ortiz. Après, ce sont les médecins dans leur cabinet qui conservent la décision finale d’appliquer ou non le tiers-payant dans son intégralité.
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