Une complémentaire ou mutuelle santé a pour but de rembourser les frais de santé que la Sécurité sociale ne couvre pas. Garanties, services, exclusions… Tout ce qu’il faut savoir sur ce contrat d’assurance.

Une complémentaire santé, à quoi ça sert ?

Une mutuelle ou complémentaire santé est une assurance qui vient « compléter » les remboursements de soins de l’Assurance maladie. En effet, la Sécurité sociale ne prend en charge qu’une partie des dépenses de santé dans la quasi-totalité des cas. Une complémentaire santé diminue voire annule le reste à charge de l’assuré. Certaines mutuelles peu couvrantes ne remboursent que sur la base de la Sécurité sociale, d’autres couvrent au-delà de celle-ci. En effet, l’Assurance maladie définit une base de remboursement, c’est-à-dire un tarif de référence auquel elle applique un taux de remboursement.

Exemple : vous consultez un médecin généraliste et payez la consultation 23 euros. Sur ces 23 euros, seuls 15,10 euros sont remboursés par la Sécurité sociale (23 euros x 70%/100 = 16,10 euros – 1 euro de franchise non remboursable). Le reste demeure à votre charge, c’est ce que l’on appelle le ticket modérateur. Vous devez régler de votre poche 6,90 euros plus l’euro de franchise. Si vous ne possédez pas de complémentaire santé, cette somme reste à vos frais.

Il se peut également qu’une mutuelle santé couvre des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale, comme la médecine douce et plus couramment les dépassements d’honoraires.

Complémentaire et mutuelle santé, quelle différence ?

Il n’y en a pas sur le but poursuivi. La terminologie varie simplement en fonction du distributeur du contrat. Il existe trois familles dans le domaine de l’assurance : les mutuelles, compagnies d’assurance et les instituts de prévoyance.

La complémentaire santé, une assurance non obligatoire

Assurer a minima sa voiture est une obligation. Celle-ci est inscrite dans le Code des assurances. De même, un locataire est tenu de souscrire un contrat d’assurance habitation. A l’inverse, une complémentaire ou mutuelle santé est facultative. Selon les diverses estimations réalisées ces dernières années, plus de 90% de la population française est couverte par un contrat de complémentaire santé. Ce choix relève donc de l’assuré en fonction de ses besoins personnels.

Le cas particulier de l’ANI

Toutefois, syndicats patronaux et salariés ont négocié le 11 janvier 2013 un accord de branche, l’accord national interprofessionnel (ANI), qui généralise la complémentaire santé à toutes les entreprises du privé. Autrement dit, les employeurs sont obligés de proposer une couverture santé collective à leurs salariés et ces derniers d’y souscrire, sauf cas de dispense prévus par la loi.

L’ANI ne concerne donc pas les fonctionnaires, les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, agriculteurs, professions libérales), les étudiants, les retraités, les chômeurs et les chefs d’entreprise qui peuvent encore choisir de souscrire ou non un contrat individuel santé.

Contrats collectifs ou individuels

Un contrat collectif est souscrit par une entreprise pour ses employés. Ceux-ci bénéficient donc du même contrat avec éventuellement des options facultatives. Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du privé proposent donc une complémentaire santé dans le cadre de l’ANI. Ces contrats collectifs doivent présenter un minimum de quatre garanties fixées par la loi : la prise en charge intégrale du ticket modérateur (reste à charge après le remboursement de la Sécu), le forfait journalier hospitalier ainsi que des minimums en optique et en dentaire. L’employeur est tenu de payer au minimum 50% du montant des cotisations.

Un contrat individuel peut être souscrit par les assurés qui ne sont pas concernés par l’ANI ou par ceux qui estiment que la couverture proposée par leur entreprise est insuffisante, dans ce cas-là on parle alors de surcomplémentaire.

Bon à savoir : la plupart des contrats individuels proposent au souscripteur le bénéfice des garanties à ses ayants-droit (enfants, conjoint).

>>Complémentaire santé : collectif ou individuel, quel est le meilleur type de contrat ?

Les garanties

Elles peuvent être exprimées :

– En euros : si la garantie est fixée à 150 euros, cela signifie que le remboursement de la mutuelle santé s’élèvera à 150 euros maximum en plus de la prise en charge de la Sécurité sociale.
– En pourcentage : la garantie s’applique en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance maladie (ex : 100%, 125, 150%, … jusqu’à 400%). Ensuite ce pourcentage peut inclure ou exclure la part couverte par la Sécurité sociale. Il faut simplement retenir que lorsque l’Assurance maladie est « incluse », les dépassements d’honoraire ne sont pas pris en compte. Si elle est « exclue », tout ou partie des dépassements éventuels sont pris en charge. Une garantie « exclue » est donc plus couvrante qu’une « incluse ».

Attention : Une garantie exprimée à 100% ne signifie pas nécessairement que la totalité des dépenses de soins est prise en charge. Etre remboursé à 100% signifie que la Sécurité sociale et la complémentaire couvrent 100% de la base de remboursement de la Sécu, soit par exemple 23 euros pour une consultation chez un généraliste (moins un euro de participation forfaitaire). Si la garantie s’applique à 200%, l’assuré sera couvert jusqu’à deux fois le tarif de la Sécu, soit 22 x 2 = 44 euros.

Les garanties peuvent également :

– Etre plafonnées : par exemple, 50 euros par jour,
– Limitées en nombre : par exemple, deux séances d’ostéopathie prises en charge par an,
– Limitées dans le temps : par exemple, une prise en charge d’une paire de lunettes remboursées par période de deux ans.

Dans tous les cas, une complémentaire santé rembourse dans la limite des frais réellement engagés, et non au-delà.

Les contrats responsables

La très grande majorité (plus de 90%) des complémentaires santé sont dites « responsables ». Elles obéissent ainsi à des contraintes afin de responsabiliser les assurés dans leurs dépenses de santé. Certains remboursements sont ainsi obligatoires, d’autres interdits ou plafonnés par la loi. Un contrat responsable doit prendre en charge systématiquement :

– La totalité du ticket modérateur (ce qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale) de toutes les prestations couvertes par la Sécu (consultations et actes médicaux), SAUF les cures thermales, les médicaments remboursés à hauteur de 15 % ou 30 % par la Sécu et l’homéopathie.
– Le forfait journalier lors d’une hospitalisation (18 euros/jour), sans limitation de durée.

Ensuite, tout dépend des garanties prévues au contrat de la complémentaire santé. Si celui-ci prévoit des garanties en optique supérieures au ticket modérateur, il faut savoir que la prise en charge des montures ne peut dépasser 150 euros. Pour les verres, six paliers de remboursement minimums et maximums ont été établis, des verres simples à complexes :

– De 50 à 470 euros
– De 125 à 610 euros
– De 125 à 660 euros
– De 200 à 750 euros
– De 200 à 800 euros
– De 200 à 850 euros

Bon à savoir : il n’existe pas de plafond ni d’interdiction en dentaire.

De même, si la complémentaire santé prend en charge les dépassements, des plafonds et interdictions entrent en jeu. Première chose à savoir, l’Assurance maladie ne prend jamais en charge les dépassements d’honoraires des professionnels de santé. Si le médecin généraliste ou le spécialiste pratique en secteur 2 (honoraires libres) et n’adhère pas au contrat d’accès aux soins (CAS), alors le remboursement par les mutuelles des dépassements est plafonné. Le CAS limite le montant des dépassements, les signataires s’engageant ainsi à assurer un meilleur remboursement à leurs patients. La prise en charge de la mutuelle est ainsi plafonnée à 125% du tarif de la Sécurité sociale et sera même abaissée à 100% en 2017. D’une manière générale, le remboursement doit impérativement être inférieur à celui des dépassements d’honoraires des professionnels adhérents au CAS. A l’inverse, aucune limite de prise en charge ne s’applique lorsque le médecin ou spécialiste a signé un CAS.

Bon à savoir : en plus de ces différentes prises en charge, les contrats responsables doivent rembourser au moins deux actes de prévention chaque année (vaccins, dépistage, …).

Les exclusions

Les contrats responsables ne prennent pas en charge :

– La participation forfaitaire d’un euro par consultation et actes réalisés par un médecin (prise de sang, radiologie, …) et les franchises médicales (sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports, plafonnées à 50 euros/an), qui sont toujours à la charge de l’assuré.
– La majoration de la participation de l’assuré lorsqu’il consulte un médecin ou spécialiste hors parcours de soins coordonné (sans prescription du médecin traitant). Dans le cadre d’une consultation d’un généraliste qui n’est pas votre médecin traitant, la Sécu rembourse 30% sur une base de 23 euros au lieu de 70%. C’est cette différence de prise en charge qui n’est pas couverte par la complémentaire.
– Les dépassements d’honoraires des médecins généralistes et spécialistes, si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté. Hors gynécologue, ophtalmologue, psychiatre (16-25 ans) et stomatologue.

Les options

Au-delà de ces obligations et interdictions, les organismes assureurs peuvent proposer d’autres garanties à leurs assurés, par exemple la prise en charge :

– Des lentilles, d’opérations chirurgicales de la myopie par exemple
– Des frais de prothèses dentaires au-delà du ticket modérateur, des implants
– Des frais d’orthopédie au-delà du ticket modérateur
– Des frais de prothèses auditives au-delà du ticket modérateur
– Un forfait pour les cures thermales
– Un forfait pour l’ostéopathie, pour la kinésithérapie au-delà du ticket modérateur
– Des actes non pris en charge par l’Assurance maladie comme l’homéopathie

Délais de carence ou d’attente

C’est la période pendant laquelle une garantie ne s’applique pas. Certains contrats incluent des délais d’attente ou de carence pendant lesquels la garantie souscrite ne jouera pas bien que la cotisation soit payée, et donc l’assuré n’est pas remboursé. Selon l’organisme assureur et le contrat choisi, les délais sont variables. En général sont concernées les hospitalisations déjà programmées, les dépenses d’optique et les prothèses dentaires pour une durée comprise entre 3 et 9 mois.

Les services proposés en plus des remboursements

Tous les assureurs proposent des services supplémentaires à leurs souscripteurs en matière de santé. Parmi les plus courants, l’on trouve :

– Le tiers-payant qui permet à l’assuré de ne pas avancer tout ou partie de ses frais de santé après le remboursement effectué par l’Assurance maladie. Cette pratique est quasi-systématique en pharmacie : il suffit de présenter l’attestation de tiers-payant remise par la mutuelle santé.
– Les réseaux de soins : l’organisme assureur et les professionnels de santé signent des accords en vue de minimiser le coût des soins et donc du reste à charge pour les assurés tout en conservant une certaine qualité. Concrètement, cette pratique s’opère en optique (opticiens adhérents à un réseau), en dentaire ou encore pour des audioprothèses.
– Des services d’assistance et d’aide à domicile en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation (aide-ménagère, garde d’enfants, …).
– Des dispositifs de prévention comme des bilans de santé.
– Des services d’information, de conseil et d’orientation dans le système de santé comme l’analyse de devis ou des plateformes de conseils santé et d’assistance téléphonique.

Avant de souscrire : évaluer ses besoins, se poser les bonnes questions

Il faut évaluer ses besoins avant de songer à souscrire une mutuelle santé. Ceux-ci varient en fonction de votre âge, de votre situation familiale (conjoint, enfants, …), mais aussi de vous : portez-vous des lunettes ? Avez-vous des problèmes de dents ? Avez-vous besoin d’un suivi médical particulier et régulier ? Habitez-vous une ville où les dépassements d’honoraires sont légion ?

Ensuite, n’hésitez pas à demander des devis, à comparer les offres grâce à des outil spécifiques et également à négocier. Soyez toujours attentif aux garanties proposées (prise en charge des dépassements, montants des forfaits, couverture de soins particuliers, …), aux plafonds de prise en charge, aux conditions voire aux exclusions pratiquées, à la limite d’âge d’adhésion, aux cas de résiliation, aux délais d’attente et bien sûr aux prix.

L’ACS et la CMU-C, des complémentaires santé à part

Pour les personnes aux faibles ressources financières, deux dispositifs de complémentaire santé ont été mis sur pied : l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé (ACS), versée sous forme de chèque pour couvrir une partie de la cotisation à une mutuelle santé, et la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) qui est une mutuelle santé gratuite.

Ces deux dispositifs sont attribués sous conditions de revenus. Lorsque des assurés ont des ressources légèrement supérieures aux plafonds de la CMU-C, ils peuvent prétendre à l’ACS. Plusieurs avantages sont également reliés à ces aides, comme l’exonération à la participation forfaitaire de un euro ou encore la dispense d’avance de frais systématique lors d’une consultation chez un généraliste ou un spécialiste.

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